乳腺癌前哨淋巴结处理现状-(1)

乳腺癌前哨淋巴结处理现状FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversityIntroductionFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity1993年Krag（放射性同位素示踪法）、1994年Giuliano（生物染料法）率先将SLN引入了乳腺癌的外科治疗临床研究。2005年ASCO制定了第一版早期乳腺癌前哨淋巴结指南IntroductionFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity我国自1999年开始将前哨淋巴结应用于临床，并做了一系列临床研究图片出自王永胜中国乳腺癌前哨淋巴结活检研究回顾与展望前哨淋巴活检的安全性研究FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity研究样本量中位随访时间（月）无病生存（s/n）总生存（s/n）NSABP-B32561196.681.5/82.490.3/91.8Milan5169589.9/88.893.5/89.7sentinella/GIVOM6975687.6/89.6994.8/95.5前哨淋巴结活检技术是可行的！！FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity2016NCCN指南2016NCCN指南FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity前哨淋巴结活检是早期乳腺癌的腋窝处理的标准术式适应症的选择FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversityCBCS诊治指南与规范（2015版）前哨淋巴结活检存在的问题FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity问题一：如何降低前哨淋巴结活检假阴性率？FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversityFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversitySLNB示踪剂的种类1染料法，包括异硫蓝，专利蓝，亚甲蓝，靛胭脂，纳米碳2.核素法，包括99mTc胶体，99mTc-美罗华，3.淋巴造影示踪，包括超声造影前哨淋巴结示踪剂，CT淋巴造影示踪剂，MRI淋巴造影示踪剂4.荧光染料法，包括荧光素钠，5-氨基酮戊酸，吲哚菁绿，亚甲蓝MB5.联合法，一般采用染料法和核素法联合，染料法和荧光法联合SLN假阴性的影响因素一.示踪剂因素SLN假阴性的影响因素一.示踪剂因素FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity各种示踪剂之间准确率并无明显差别不同示踪剂准确性对比FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversitySENTINA研究–假阴性率Z1071研究–假阴性率最新研究显示联合美兰和核素法可降低假阴性率FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity选择何种示踪剂更多的反应医生接受的培训和经验，而不是各种方法本身的成功率，每个研究者应该固定使用一种方法，并收集数据和分析结果。FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversitySLN假阴性的影响因素二.检出淋巴结数目1枚≥2枚≥3枚NSABP-B3218%10%7%ACOSOGZ1071（新辅助化疗后）31.5%21.1%9.1%山东肿瘤医院19.6%9.8%7.3%检出数目假阴性率实验一般认为检出SLN数目≥3枚时假阴性率比较低，增加检出数目可以进一步降低假阴性率切除更多的前哨淋巴结，带来的是更多的并发症，尤其是淋巴水肿的增加FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversitySLN假阴性的影响因素三.外科医生经验学习曲线有调查显示：每月完成3例以下手术的外科医生，其成功率约为86.23%±8.30%，每月完成3-6例手术的外科医生，期成功率约88.73%±6.36%，每月完成6例以上手术的，期成功率约97.81%±0.44%前哨淋巴结活检存在的问题FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity观点一：外科医生完成应有的学习曲线后，选择何种示踪剂都是准确的，有条件的医院可采用联合法，进一步降低假阴性率。术前严格选择适应症，术中尽可能检出不少于3枚前哨淋巴结。前哨淋巴结活检存在的问题FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity问题二：内乳前哨淋巴活检是否可行？内乳淋巴结转移如何判断？内乳淋巴结转移患者的愈后FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversityVeronesi回顾性研究342例接受乳腺癌扩大根治术患者的结果显示，内乳淋巴结阴性与阳性患者5年生存率分别为78%与44%，差异有统计学意义。FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity内乳淋巴结转移与预后内乳淋巴放疗获益凸显实验入组病例数随访时间DFS区域淋巴放疗/不放疗OS区域淋巴放疗/不放疗MA.20183210年82%/77%82.8%/81.8%EORTC22922-10925400410年72.1%/69.1%82.3%/80.7%DBCG-IMN30898.9年72.6%/70.3%75.9%/72.2%内乳淋巴结转移高危因素FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity肿瘤位于内侧，腋窝淋巴结有转移（腋窝淋巴结转移数目越多，内乳淋巴转移概率越高），年龄＜35岁是内乳淋巴转移的预测因子HuangO，WangLP，ShenKW，etal.BreastCancerResTreat，2008，107(3)：379-387.FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity如何判断内乳淋巴结状况内乳前哨淋巴结活检各研究显示的检出成功率均较低FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity内乳前哨淋巴活检存在的问题观点二：对于肿瘤分期较晚，腋窝淋巴结转移较多的患者，可考虑进行内乳前哨淋巴结活检对临床活检证实内乳淋巴结转移的患者或晚期实施保乳手术证实内乳淋巴结转移者应给予内乳区放疗，对其他乳腺癌手术中腋窝淋巴结有转移的情况下强烈建议内乳淋巴结放疗临床需要新的前哨内乳淋巴结活检方法来提高成功率，降低假阴性率前哨淋巴结活检存在的问题FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity问题三：前哨淋巴结微转移是否需要进一步腋窝清扫？FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversitySLN微转移与预后ACOSOG-Z0010试验N：5,539patientsPatients：womenwithclinicalT1/T2N0M0breastcancerandhistologicallynegativeSNfollow-up：6.3yearsMethods：immunohistochemistry(IHC)Aim：todeterminetheclinicalsignificanceofSNandBMmets.JClinOncol28:18s,2010(suppl;abstrCRA504)FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversitySLN微转移与预后ACOSOG-Z0010试验FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversitySLN微转移与预后IBCSG23-01试验N：934patientsPatients：clinicallynon-palpableaxillarylymphnode(s)andaprimarytumourof5cmorlessandwho,aftersentinel-nodebiopsy,hadoneormoremicrometastatic(≤2mm)sentinellymphnodeswithnoextracapsularextensionfollow-up：5.0yearsGroups：ArmIn=465SNBplusALNDArmIIn=469SNBaloneGalimbertiV,,et.al.LancetOncol.2013,14:297-305FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversitySLN微转移与预后IBCSG23-01试验结果根据ACOSOG-Z0010实验和IBCSG23-01实验结果：SLN存在微转移时不需行进一步ALND不足之处：两个实验入组患者复发风险低，且入组患者HER-2状态不明，随访时间较短，中位随访时间为5年左右FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity内乳前哨淋巴活检存在的问题观点三：根据目前证据，前哨淋巴结活检发现微转移后不需进一步行ALNDFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity内乳前哨淋巴活检存在的问题问题四：SLN1-2枚淋巴结转移，ALND是否为必须？FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity1-2枚SLN转移与预后ACSOGZ0011试验•N：891patients•Patients：Clinicallynode-negativepatientswhounderwentSNbiopsyandhad1or2SLNwithmetastasesdetectedbyH&E•follow-up：10years•Allpatientsweretreatedwithlumpectomyandopposingtangentialfieldirradiation.Adjuvantsystemictherapywasatthediscretionoftheirphysicians•Groups：ArmIn=445SNBplusALNDArmIIn=446SNBalone•Primaryendpoint:OS•Secondaryendpoint:DFSPresentedByArmandoGiulianoat2016ASCOAnnualMeetingFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity1-2枚SLN转移与预后PresentedByArmandoGiulianoat2016ASCOAnnualMeetingFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity1-2枚SLN转移与预后PresentedByArmandoGiulianoat2016ASCOAnnualMeetingFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity1-2枚SLN转移与预后ACSOGZ0011试验争议•该试验提前关闭，没有达到预设样本量的50%，且失访率偏高•入组对象为低复发转移风险人群，激素受体阳性和T1者占绝大多数。缺乏Her-2相关信息！FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversitySLN转移的另一种选择腋窝放疗AMAROS试验N：1425patientsPatients：PatientswithT1–2primarybreastcancerandnopalpablelymphadenopathy.follow-up：6.1yearsPatientswererandomlyassigned(1:1)byacomputer-generatedallocationscheduletoreceiveeitherax