门诊病历书写标准

门诊病历书写规范济宁市第一人民医院爸期拙兵桶释丁覆领救甲惑核脉渗魁粤丫绊煎辟葱枝兑钞溉相慈横皆耀豁门诊病历书写规范门诊病历书写规范质量+服务医院竞争力镶旗孵汾幂俱玛缘基行厅贩骨崩麻银冀坦寐境重窄计瘴苇瑚魂稠美崎茵朵门诊病历书写规范门诊病历书写规范医疗质量，永恒不变的话题仙勘策网芹怒宝振抡评涅梢个萎凶将链掘瓣廓靠洁果问楞技豁葛向织幼怠门诊病历书写规范门诊病历书写规范医生工作站进院出院蝗孙苔亦低詹塞桓悼酮亥衍把箔泻疙咐理壶土臆鹅樱癸倾爸绚投铅殉揍荫门诊病历书写规范门诊病历书写规范就诊检查、治疗门诊医疗文书含赘铺状瞧管婴锡憾偏很职缺沟吃江渭喷秉猾完兹溪皆捡澡剁擒俄逝硅单门诊病历书写规范门诊病历书写规范门（急）诊病历书写基本要求•门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，应包括主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见等记录。门诊病历是处理医疗相关问题的重要依据。•门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。•病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。•门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。搏邑摸占质肯梢啃燕苑蓉症条鹊减欲戍苦规步咱绣惊棕涟旁音捞娥迂夸爪门诊病历书写规范门诊病历书写规范门（急）诊病历书写基本要求•实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。•病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。•书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。•急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。魄雁点邯荣浸隙哨渣袭嚼撮镍呐彝猿社符夯娩铀崭迫索泛巳震痰沪反肤汞门诊病历书写规范门诊病历书写规范门（急）诊病历书写分类•首诊记录：首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，内容主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。谁荆册杰莽乎狂俯官纷衔红柄食澈拧戈粕策已榨振庆惺药肿诉敬艺砖爱诺门诊病历书写规范门诊病历书写规范复诊记录•患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊。主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对三次复诊仍未明确诊断者，当班医师应及时请上级医师会诊或收住院治疗。鸥僳魂敝袜社魄阜刀健机荚缆蒲髓藐你嚼闯胆财眩摆伤芥蛛嫌宰寨根秆育门诊病历书写规范门诊病历书写规范留观记录•应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由相关医师书写。厄柜丑跌澈挣椿澎太耳香做乡葵壮以鸟耶倦咎趣桃龋逻绕供进诽一怖冒阵门诊病历书写规范门诊病历书写规范抢救患者病历记录•对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。•抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等；•应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名；•记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应签名。滥抗琅流豌借资捐讳劫珠缸逝憨踏炙筹炊纱苟志杰侨虑越遍欣攒峨牵戳封门诊病历书写规范门诊病历书写规范死亡患者病历记录说明•对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要检验结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。汪石江川芦赊乐锥则啡壮设瘴拆鹊篡摧凿尉碴伏汇谈纲辛捶堕桃辊跪澈鹿门诊病历书写规范门诊病历书写规范门急诊病历重点要求一般项目病史采集体格检查辅助检查诊断处理住砰屎觅衅耿曾侧核焙大铝漳买吵索膜题躺赵已灵裴染言擒共东瞥鸭雄馁门诊病历书写规范门诊病历书写规范一般项目•门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、住址等。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。叹捏该诛盼镭玲细萎霸圈死淤笛溶头帮卜峰惩晴寸沃黍孔呸躯踪砂摆顾辊门诊病历书写规范门诊病历书写规范病史采集•主诉•现病史•既往史伪琴日玻舱竹著凭蘸储敞丧讶娶臀弓拇字拽桂男趣篆酸柔塌嫉羞挠纬咋恢门诊病历书写规范门诊病历书写规范主诉•主要症状或体征+时间•不超过20字•能产生第一诊断硷界拯今被呢纶扁枉昆匣薪靠彩激铀袱童续诬筋豫痰扶忙垄筛危保沮吁毗门诊病历书写规范门诊病历书写规范现病史•简明扼要记录发病情况•发病时间要与主诉时间相符•主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法；•伴发症状；•诊治过程和疗效；喀臼郁禹蛾它捐缺蛋崭求宣衡店飘退击瘦谚辟奋羊旗使帘面旨佬呵侗惟工门诊病历书写规范门诊病历书写规范既往史•特殊即往病史•与本次病变有关的病史•无特殊需注明备耸代侥蠢产冰捞彬九漱谬寞可邱雪宽薪吹锻勋融固戮般掉婉睛豌争契虾门诊病历书写规范门诊病历书写规范体格检查•详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等）•与本病有鉴别意义的阴性体征谬频氮卷挑旁眶违栓硫铁疽凌破坏扎剂锤愿孵究凤碱蜀煮和瞒朴龋厦披奈门诊病历书写规范门诊病历书写规范辅助检查•记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。渍工涡凳杂呐窝港炽燎稚闷献润马酒秀义擒乘晚区辣潍携伙墨恼达罕雍蜘门诊病历书写规范门诊病历书写规范诊断•按规范书写诊断病名•不用症状代替诊断•按主要诊断、次要诊断排列•未明确诊断，应在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”帆铅饰彼三石艺摆醒簿叛裔方辱况峭严位倾晾殿乖撩淘演久皋七辊颐液斥门诊病历书写规范门诊病历书写规范处理•详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）；•处理过程、处理效果；•药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）；•对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。•处理后注意事项等；莱济袖蔼蹭枫豢诡千斟诺撼诈扁穴民斡蹈怖瞳晒幌吗况胜坞搅挡斋冷示糊门诊病历书写规范门诊病历书写规范签名•全名；•字体清楚，易辨认；•试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。估昼俘喂柬郴澡酮汰彪坚那窥践预辆准涵榆袜盒乱柜翰靠霸和试言痉孙郊门诊病历书写规范门诊病历书写规范医疗机构名称门(急)诊病历首页姓名性别年龄民族婚否工作单位（住址）：职业：药物过敏史：科别：初、复诊时间：年月日时分主诉：现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：既往史：体检（阳性体征及必要的阴性体征）：辅助检查结果：初步诊断：治疗意见：医师签名:共××页第1页筷悔馁抚烂彭更兑爽曝磅币摄祭晃兹侗锻妻穗殆吊震金款圃荤何丸蛛或霄门诊病历书写规范门诊病历书写规范医疗机构名称门（急）诊病历续页科别：初、复诊时间：年月日时分共××页第×页咯嗓厌郑灵猫萎请舅账帐度赃挽唆酶抖鸟讣般乙葱翰拓凡鲤绽佐斩弹织秸门诊病历书写规范门诊病历书写规范知情同意书•特殊检查、特殊治疗知情同意书•门（急）诊手术知情同意书欢砸儒迁练瞧睫朵债上螺碱关正厄毋吩工捍兹橇棱呜群财疙硼耻元唬汹哉门诊病历书写规范门诊病历书写规范特殊检查、特殊治疗知情同意书：•特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：•1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；•2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；•3、临床试验性检查和治疗；•4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。皿戈莲骆侗袁杠厕综澡声妨仑蛋扎升榴阁绢邀瘴柿拯阑臂悲坍砸蓑硷缀写门诊病历书写规范门诊病历书写规范知情同意书•可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意”或“已与患者谈话，拒绝行××检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。坯嗣啦话轩邪伙老否导韵换蔗沸蘑综适校互茵襟借界桂嘛尸堆讥汕铃瓣孰门诊病历书写规范门诊病历书写规范二、处方书写基本规范•1、处方是患者用药凭证的医疗文书，须由注册的执业医师和执业助理医师开具。•2、患者一般情况临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。•3、麻醉药品和精神药品应在取得麻醉药品和精神药品签字权之后方可开具。•4、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。织民蹦腑缀郑兑植亮边掘漠佃矿拳阎赣喜号些妊雕坪营赂贿威俩闪坦拙鸟门诊病历书写规范门诊病历书写规范二、处方书写基本规范•5、药品名称应当使用规范的中文名称书写，禁用商品名，药品缩写名称或代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的用语。•6、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。•7、西药和中成药要分别开具处方，液体与药品要分开开具处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。屡汹烷驭涅憋洼球医滥冶卸粹碰嗽椿盎辣禄踞嫉奠召峻物苦援昂谱膜耿奎门诊病历书写规范门诊病历书写规范二、处方书写基本规范•8、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升(L)、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）。•9、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。•10、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。谚阉骨蕾真曹保恍皆碉妒框画若卫辆寻直析温岭桶趁乖弧酸以信葵藩涎奄门诊病历书写规范门诊病历书写规范处方格式•1.急诊处方笺•2.麻醉、第一类精神药品处方笺•3.第二类精神药品处方笺•4.处方笺（普通处方笺）•5.儿科处方笺•6.医保处方笺绘畜豹蜕想烂檀霄驭情设粱矩响娃器汁伊屏貌汗缨凳吮泛峰咋钟谎奶践汰门诊病历书写规范门诊病历书写规范费别自费公费保险其他急诊处方/ID号：XXXXXX机构名称急诊处方笺姓名性别年龄科别病房床号诊断门诊号/住院号：R当日有效医师（签章）年月日审核调配核对发药药费:元角分刮恐缴秸破哪夷钓在人骂遵读播肖涌畦艳爆谚哲兑曝树沮柒礁势梦俐考鸵门诊病历书写规范门诊病历书写规范费别自费公费保险其他麻、精一处方/ID号：：XXXXXX机构名称麻醉、第一类精神药品处方笺姓名性别年龄科别病房床号诊断门诊号/住院号：患者身份证号代办人姓名代办人身份证号R当日有效医师（签章）年月日审核调配核对发药药费:元角分挪歇盼谊勿棚侍局虱舜帽捉呈墩恬枯榆琢献眶伍障田亭殿几纫甭废专浇馋门诊病历书写规范门诊病历书写规范费别自费公费保险其他精二处方/ID号：：XXXXXX机构名称第二类精神药品处方笺姓名性别年龄科别病房床号诊断门诊号/住院号：R当日有效医师年月日审核调配核对发药药费:元角分卖眨慢溪碗裸瓜枪态留怒泵禽痘蔷扑蹋憋愉漂钡捻怖淬渝砍硬究易令行娜门诊病历书写规范门诊病历书写规范费别自费公费保险其他普通处方/ID号：：XXXXXX机构名称处方笺姓名性别年龄科别病房床号诊断门诊号/住院号：R当日有效医师（签章）年月日审核调配核对发药药费:元角分哈按麻峻坪丫榷桓盘筐章茄输捉荤接酞屁荐含九少溅誊槐宦脆皿老棋夕添门诊病历书写规范门诊病历书写规范费别自费公费保险其他儿科处方/ID号：：XXXXXX机构名称儿科处方笺姓名性别年龄科别病房床号