重症慢性病认定申请表

重症慢性病认定申请表姓名性别年龄人员类别身份证号码所在单位信阳师范学院医疗保险编号申请就诊医院或药店申请认定内容一、病种：二、用药、诊疗：单位意见情况属实，同意申请。（盖章）年月日专家意见一、病种|：二、用药、诊疗：签字：年月日认定结果医保中心（盖章）年月日重症慢性病申请注意事项一、《重症慢性病认定申请表》“姓名”、“性别”、“年龄”栏以身份证为准填写，“人员类别”栏填写在职或退休，“所在单位”栏填写信阳师范学院，“申请就诊医院”栏填写后续就诊、购药的医院或药房。二、申请病种：（1）恶性肿瘤放化疗；（2）异体器官移植抗排异；（3）肝硬化（失代偿期）；（4）糖尿病；（5）Ⅱ期以上高血压；（6）系统性红斑狼疮；（7）肺结核；（8）精神病（精神分裂症、狂躁抑郁症）；（9）帕金森病综合症；（10）类风湿性关节炎；（11）强直性脊柱炎；（12）阻塞性肺气肿（肺源性心脏病）；（13）冠状动脉粥样硬化性心脏病（非隐匿型者）；（14）急性脑血管疾病后遗症；（15）癫痫病；（16）地中海贫血；（17）重症肌无力；（18）伊文氏综合症；（19）干燥综合症；（20）慢性肾功能不全（非透析）（《信阳市城镇职工基本医疗保险重症慢性病病种及报销标准》详见“人事信息网——服务指南——社会保险”）。患有多种重症慢性病的人员可同时申请认定多个病种，每申请认定一个病种填写一份《重症慢性病认定申请表》并附一份病历复印件和病情证明材料。三、申请人员：新发生的符合规定病种的重症慢性病患者和原已申请但未通过认定病情加重后重新申请的患者。四、受理单位和时间：重症慢性病申请认定工作受理单位为信阳市医疗保险中心；受理时间为每年6月和12月。五、申请人员请按如下程序办理有关手续：（1）填写《重症慢性病认定申请表》；（2）复印病历（信阳市就诊的须加盖红章）及其他病情证明材料；（3）请将上述材料于每年5月下旬或11月下旬（恶性肿瘤患者不受此时间限制，出院即可申报）送交人事处社保科（综合行政楼434室）；（4）社保科汇总、整理材料后上报信阳市医疗保险中心。信阳市医疗保险中心受理时间为每年6月和12月。五、异地居住重症慢性病患者在异地门诊治疗时，应在居住地选择一家县级以上的医院作为本人就诊医院，由本人填写《信阳市城镇职工基本医疗保险长期异地居住重症慢性病参保人员门诊就医审批表》（人事信息网——下载中心——社会保险），每年10月份报送市医保中心审批备案，所选异地就诊医院一年内不得变动。