第六章-水、电解质代谢紊乱

第六章水、电解质代谢紊乱第一节水、钠代谢紊乱第二节钾代谢紊乱第六章水、电解质代谢紊乱患儿,男性，1岁，因腹泻、呕吐两天入院。每天大便6～7次，水样便；呕吐3次，呕吐物为所食牛奶，不能进食，尿量减少,腹涨。体格检查：精神萎靡，体温37℃，血压11.5/6.67Kpa(86/50mmHg)，皮肤弹性减退，两眼凹陷，前囟下陷，心跳快而弱，肺无异常发现，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢发凉。实验室检查：血清[K+]3.2mmol/L，[Na+]140mmol/L。思考:该患儿发生何种水、电解质代谢紊乱？依据是什么？第一节第二节第六章水、电解质代谢紊乱一、脱水二、水肿三、水中毒第一节水、钠代谢紊乱第一节水、钠代谢紊乱第二节第六章水、电解质代谢紊乱（一）高渗性脱水失水多于失钠，细胞外液呈高渗状态，血清钠浓度＞150mmol/L，血浆渗透压＞310mmol/L。1.原因及发生机制（1）水的摄入不足（2）失水过多一、脱水水源断绝（矿难、地震、沙漠迷路）；不能或不会饮水（吞咽困难、昏迷患者）或患者的渴感丧失①经胃肠道失水②经呼吸道失水③经皮肤失水④经肾失水第六章水、电解质代谢紊乱第一节水、钠代谢紊乱第二节（一）高渗性脱水2.对机体的影响（1）口渴明显（2）少尿、高比重尿（3）细胞脱水（4）脱水热（5）脱水症一、脱水图1严重脱水时，尤其是婴幼儿，汗腺细胞因脱水分泌减少，从而散热减少，引起体温升高称为脱水热严重脱水时，细胞外液明显减少，患者眼窝及婴儿前囟凹陷，皮肤、粘膜干燥，皮肤弹性降低。第六章水、电解质代谢紊乱第一节水、钠代谢紊乱第二节（一）高渗性脱水3.防护原则①积极采取预防措施；②护理原则：病情观察，监测生命体征、体重、出入量、电解质等指标的变化，作为补液的依据。对症处理，在补水的基础上，适当补钠。一、脱水第六章水、电解质代谢紊乱第一节水、钠代谢紊乱第二节（二）低渗性脱水失钠多于失水，细胞外液呈低渗状态，血清钠浓度＜130mmol/L，血浆渗透压＜280mmol/L。1.原因及发生机制（1）肾外性失钠（2）肾性失钠一、脱水丢失大量液体后处理措施不当，只给水而未给电解质平衡液。①长期连续使用排钠利尿药②肾上腺皮质功能不全③肾实质性疾病第六章水、电解质代谢紊乱第一节水、钠代谢紊乱第二节（二）低渗性脱水2.对机体的影响（1）细胞外液明显减少，易发生休克（2）口渴不明显（3）明显脱水征（4）尿的改变一、脱水细胞外液，尤其是组织间液减少明显，患者较早出现皮肤弹性降低、眼窝凹陷等脱水征。第六章水、电解质代谢紊乱第一节水、钠代谢紊乱第二节（二）低渗性脱水3.防护原则①积极采取预防措施，并纠正不适当的补液种类；②护理原则：病情观察，对症处理，原则上应用生理盐水及时补足血管内容量，如发生休克，则要按照休克的处理方式积极抢救。一、脱水第六章水、电解质代谢紊乱第一节水、钠代谢紊乱第二节（三）等渗性脱水水和钠等比例丢失，细胞外液渗透压不变，血清钠浓度为130～150mmol/L，血浆渗透压为280～310mmol/L。1.原因及发生机制（1）消化液丢失（2）大量胸、腹水形成（3）血浆丢失一、脱水第六章水、电解质代谢紊乱第一节水、钠代谢紊乱第二节（三）等渗性脱水2.对机体的影响（1）细胞外液减少（2）尿量减少（3）若未及时处理，可因不感性蒸发不断失水而转变为高渗性脱水；若仅补水而未补钠，又可转变为低渗性脱水。一、脱水第六章水、电解质代谢紊乱第一节水、钠代谢紊乱第二节（一）高渗性脱水3.防护原则①积极采取预防措施；②护理原则：病情观察，对症处理，适当补充偏低渗溶液。一、脱水第六章水、电解质代谢紊乱第一节水、钠代谢紊乱第二节比较项目高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水水钠丢失比例失水＞失钠失水＜失钠水钠等比例丢失血清钠浓度（mmol/L）＞150＜130130～150血浆渗透压（mmol/L）＞310＜280280～310体液减少主要部位细胞内液细胞外液细胞内、外液主要表现口渴、尿少、细胞脱水脱水征、休克、细胞水肿口渴、尿少、脱水征、休克尿比重高极低低尿钠浓度高极低减低治疗原则主要补水，适当补钠补充生理盐水或适量高渗盐水补充生理盐水三型脱水的比较第六章水、电解质代谢紊乱第一节水、钠代谢紊乱第二节概念：指过多的体液在组织间隙或体腔内积聚。（一）原因和发生机制（二）常见水肿类型（三）水肿的特点及对机体的影响（四）防治原则二、水肿第六章水、电解质代谢紊乱第一节水、钠代谢紊乱第二节1.血管内外液体交换失衡---组织液的生成大于回流（一）原因和发生机制第六章水、电解质代谢紊乱第一节水、钠代谢紊乱第二节1.血管内外液体交换失衡---组织液的生成大于回流（1）毛细血管流体静压增高----静脉回流受阻（2）血浆胶体渗透压降低----白蛋白减少（3）微血管壁通透性增加（4）淋巴回流受阻（一）原因和发生机制第六章水、电解质代谢紊乱第一节水、钠代谢紊乱第二节2.机体内外液体交换失衡---钠、水潴留（1）肾小球滤过率↓①肾小球病变②有效循环血量↓（2）近曲小管重吸收水钠↑①心房钠尿肽激素↓②滤过分数↑（3）远曲小管和集合管重吸收水钠↑醛固酮↑ADH↑（一）原因和发生机制第六章水、电解质代谢紊乱第一节水、钠代谢紊乱第二节1.心性水肿（1）左心衰竭主要引起肺水肿；右心衰竭则引起全身水肿，习惯上又称心性水肿。（2）病理临床联系：典型表现是皮下水肿，水肿最先出现在身体的低垂部位，以下肢最早出现；久病卧床者，以骶部最明显。（二）常见水肿类型第六章水、电解质代谢紊乱第一节水、钠代谢紊乱第二节2.肾性水肿（1）常见于肾病综合征和肾小球肾炎。（2）病理临床联系：最早出现在眼睑、面部等组织疏松部位，随后出现其他部位。（二）常见水肿类型第六章水、电解质代谢紊乱第一节水、钠代谢紊乱第二节3.肝性水肿（1）由肝硬化、重型病毒性肝炎、慢性肝炎等引起。（2）病理临床联系：突出表现腹水，水肿液为淡黄色的漏出液。（二）常见水肿类型第六章水、电解质代谢紊乱第一节水、钠代谢紊乱第二节4.肺水肿（1）是指过多的液体积聚于肺组织内。（2）病理临床联系：急性肺水肿常于左心衰时突然发生，患者表现为严重的呼吸困难，端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，听诊可闻及两肺布满湿性啰音。（二）常见水肿类型第六章水、电解质代谢紊乱第一节水、钠代谢紊乱第二节5.脑水肿（1）缺氧、中毒、炎症、创伤、梗死、肿瘤等均可引发脑水肿。（2）病理临床联系：常引起颅内压增高和神经细胞功能障碍。并可因颅内压过高引起脑疝，导致呼吸循环衰竭而死亡。（二）常见水肿类型第六章水、电解质代谢紊乱第一节水、钠代谢紊乱第二节1.水肿的特点（1）水肿液的特点：渗出液和漏出液（2）水肿的皮肤特点：凹陷性/显性水肿隐性水肿（3）水肿器官和组织的特点：体积增大，重量增加，被膜紧张发亮。（4）尿量减少，体重增加（三）水肿的特点及对机体的影响观察尿量及体重的动态变化，能反映水肿的消长情况。第六章水、电解质代谢紊乱第一节水、钠代谢紊乱第二节2.水肿对机体的影响（1）有利方面（2）不利方面（三）水肿的特点及对机体的影响第六章水、电解质代谢紊乱第一节水、钠代谢紊乱第二节1.积极采取预防措施。2.护理原则①病情观察②适当限制钠盐和水的摄入。③对症处理：控制输液量和速度，针对水肿的发生机制，给予利尿剂治疗。（三）防治措施第六章水、电解质代谢紊乱第一节水、钠代谢紊乱第二节概念：是指肾脏排水功能低下及水摄入过多时，大量水分在体内潴留，导致细胞内、外液量扩大，从而出现一系列临床症状和体征。此时血清钠浓度＜130mmol/L，血浆渗透压＜280mmol/L。三、水中毒第六章水、电解质代谢紊乱第一节水、钠代谢紊乱第二节（一）原因和发生机制（二）常见水肿类型（三）防治原则三、水中毒①水摄入过多②肾排水减少③ADH分泌过多①细胞外液量增加，血液稀释②细胞内液量增加，细胞水肿①积极采取预防措施,停止或限制水分摄入。②急性患者应给予高渗盐水迅速纠正脑细胞水肿，或给予甘露醇、速尿等利尿剂促进体内水分排出等。第六章水、电解质代谢紊乱第一节水、钠代谢紊乱第二节第二节钾代谢紊乱一、低钾血症二、高钾血症第一节第二节钾代谢紊乱第六章水、电解质代谢紊乱一、低钾血症概念：是指血清钾浓度＜3.5mmol/L。（一）原因和机制1.钾摄入不足2.钾丢失过多3.细胞外K+向细胞内转移消化道梗阻、昏迷、长期禁食等。（1）经消化道丢失：严重呕吐、腹泻、肠瘘、胃肠减压等（2）经肾脏丢失：①排钾利尿药长期使用②肾上腺皮质激素过多③肾小管性酸中毒④低镁血症（3）经皮肤丢失：高温环境大量出汗①碱中毒②胰岛素过量使用③低钾性周期性麻痹④钡中毒或粗制生棉籽油中毒第六章水、电解质代谢紊乱第一节第二节钾代谢紊乱一、低钾血症（二）对机体的影响1.对神经肌肉的影响（1）急性低钾血症：神经肌肉兴奋性降低（超极化阻滞）临床表现肌无力，甚至肌麻痹。（2）慢性低钾血症：神经肌肉兴奋性变化不大第六章水、电解质代谢紊乱第一节第二节钾代谢紊乱一、低钾血症（二）对机体的影响2.对心肌的影响（1）心肌兴奋性增高（2）心肌传导性降低（3）心肌自律性升高（4）心肌收缩性增强，严重缺钾时减弱第六章水、电解质代谢紊乱第一节第二节钾代谢紊乱一、低钾血症（二）对机体的影响3.对肾脏的影响4.对酸碱平衡的影响（1）低钾血症常合并代谢性碱中毒（2）反常性酸性尿第六章水、电解质代谢紊乱第一节第二节钾代谢紊乱一、低钾血症（三）防护原则1.积极采取预防措施。2.护理原则①病情观察②补钾：③纠正水和其它电解质代谢紊乱首选口服补钾；不能口服或病情需要必须静脉补钾者，应严格掌握补钾原则：“补钾不过量、浓度不过大、速度不过快、无尿不补钾”。如低镁血症，否则单纯补钾是无效的。第六章水、电解质代谢紊乱第一节第二节钾代谢紊乱二、高钾血症概念：是指血清钾浓度＞5.5mmol/L。（一）原因和机制1.肾排钾减少2.细胞内K+转移到细胞外3.摄入过多（1）保钾利尿剂长期使用或用量过多（2）肾功能衰竭（3）休克、失液、出血等使血容量显著降低（4）盐皮质激素缺乏①酸中毒②高血糖合并胰岛素不足③溶血或严重创伤④高钾性周期性麻痹第六章水、电解质代谢紊乱第一节第二节钾代谢紊乱二、高钾血症（二）对机体的影响1.对神经肌肉的影响急性高钾血症：（1）神经肌肉兴奋性增高，临床上可出现肢体感觉异常、剌痛、肌肉震颤等症状。（2）急性重度高钾血症时，细胞处于去极化阻滞状态，肌肉的兴奋性降低甚至消失，临床上表现为肌肉软弱无力，甚至肌麻痹。第六章水、电解质代谢紊乱第一节第二节钾代谢紊乱二、高钾血症（二）对机体的影响2.对心肌的影响（1）心肌兴奋性增高，严重时降低甚至消失（2）心肌传导性降低（3）心肌自律性降低（4）心肌收缩性降低高钾血症对心脏危害是心律失常，如心室纤颤、心搏骤停。第六章水、电解质代谢紊乱第一节第二节钾代谢紊乱二、高钾血症（二）对机体的影响3.对酸碱平衡的影响（1）高钾血症常合并代谢性酸中毒（2）反常性碱性尿第六章水、电解质代谢紊乱第一节第二节钾代谢紊乱二、高钾血症（三）防护原则1.积极采取预防措施。2.护理原则①病情观察②积极治疗，降低血钾③纠正其它电解质代谢紊乱葡萄糖加胰岛素静脉内注射可使细胞外钾向细胞内转移；腹膜透析或血液透析来移除体内过多的钾；注射钙剂和钠盐，以拮抗钾对心肌的毒性作用。第六章水、电解质代谢紊乱第一节第二节钾代谢紊乱第一节第二节钾代谢紊乱谢谢！第一节第二节赵艳