第五章-肿瘤

第五章肿瘤第一节肿瘤的概念肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长和分化的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物，常表现为局部肿块。1.肿瘤细胞与正常细胞的区别？2.非肿瘤性增生（正常新陈代谢、炎症、损伤修复）：能分化成熟，恢复结构和功能，原因消除后就不再继续增生。第二节肿瘤的命名和分类一、肿瘤的命名（一）常见肿瘤的命名1.良性肿瘤命名：来源组织+“瘤”例如脂肪瘤*，腺瘤*（腺上皮）。有时还结合肿瘤的形态特点命名，如乳头状囊腺瘤。2.恶性肿瘤命名：主要有两大类：癌和肉瘤来源组织+“癌或肉瘤”（1）癌：指来源于上皮组织的恶性肿瘤。鳞状上皮------鳞状细胞癌;腺上皮------腺癌*（2）肉瘤：指来源于间叶组织的恶性肿瘤。例如纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤。（3）癌肉瘤（4）癌症：泛指所有的恶性肿瘤。结合形态特点而命名：乳头状囊腺癌。(二)少数其他肿瘤的命名1.以“母细胞瘤”命名的肿瘤：来源于幼稚组织的肿瘤称为母细胞瘤，大多数是恶性肿瘤，如神经母细胞瘤、肾母细胞瘤*。2.以“恶性”为字首命名的肿瘤：如恶性脑膜瘤、恶性畸胎瘤等。3.以“病”或人名命名的肿瘤：如霍奇金淋巴瘤、白血病。4.以“瘤”结尾的恶性肿瘤：精原细胞瘤。5.以瘤细胞形态命名的肿瘤：如透明细胞瘤。6.以“瘤病”命名的多发性良性肿瘤：如纤维瘤病、脂肪瘤病。二、肿瘤的分类通常是以其组织发生（即来源于何种组织）为依据，每一类别又分为良性与恶性两大类*第三节肿瘤的基本特征一、肿瘤的一般形态（一）肿瘤的形状：多种多样。取决于肿瘤的生长部位、组织来源、生长方式、周围组织的性质和肿瘤的良恶性等。（二）肿瘤的数目和大小1.肿瘤通常是一个，少数为多个。2.肿瘤的大小与其生长时间、发生部位和良恶性有关。时间：早期较小，甚至在显微镜下才能发现，如原位癌；部位：体表或大的体腔(如腹腔)--------颅腔,椎管恶性肿瘤生长迅速，但一般不会长得太大？（三）肿瘤的颜色：与起源组织、含血量的多少、有无出血、色素、变性、坏死或感染等有关。例如黑素瘤多呈黑色等。（四）肿瘤的硬度取决于起源组织、实质与间质的比例、有无变性、坏死。骨瘤与脂肪瘤相比？瘤组织间质多?发生坏死时?钙质沉着（钙化）?二、肿瘤的组织结构：实质和间质。（一）实质------肿瘤细胞的总称。肿瘤的生物学特征以及每种肿瘤的特殊性都是由肿瘤的实质决定。•组织来源、分类、命名、确定良恶性。•一个肿瘤通常只有一种实质。少数有多种（畸胎瘤*）。（二）肿瘤的间质：结缔组织和血管•无特异性，支持和营养作用。•间质血管多------生长？•往往有或多或少的淋巴细胞等单个核细胞浸润----提示？三、肿瘤的异型性定义：与其起源的正常组织有不同程度的差异（细胞形态和组织结构）。反映了其分化程度。分化（肿瘤学中）：与其起源的成熟细胞和组织的相似程度。异型性大，其分化程度?，恶性程度?•意义：是诊断肿瘤、确定肿瘤的良恶性及恶性程度高低的主要组织依据。1.肿瘤组织结构的异型性：良性和恶性肿瘤均有指肿瘤组织在空间排列方式上与其起源的正常组织的差异。2.肿瘤细胞的异型性：良性不明显，恶性明显。（1）瘤细胞多形性：比正常细胞大、大小不一、形态不规则，有时出现瘤巨细胞。少数分化很差，其瘤细胞较正常细胞小、圆形，大小也比较一致。（2）瘤细胞核的多形性：核大，核浆比例增大，核大小、形状、染色不一，甚至见巨核、多核，可出现病理性核分裂像。染色质呈粗颗粒状，分布不均匀，常堆积在核膜下，使核膜显得增厚。核仁肥大，数目也常增多。（3）瘤细胞胞浆的改变：胞浆内含核蛋白增多，故多呈嗜碱性染色。第四节肿瘤的生长和扩散一、生长速度：主要取决于肿瘤细胞的分化程度。良性分化高，生长慢恶性分化低，生长较快。易发生坏死，出血等继发改变。是否会长很大？如果其生长速度突然加快，就要考虑？二、肿瘤的生长方式（一）膨胀性生长大多数良性肿瘤的生长方式，术后不易复发？（二）浸润性生长大多数恶性肿瘤的生长方式，术后易复发？（三）外生性生长*良性和恶性肿瘤的不同点？三、肿瘤的扩散----恶性肿瘤的重要特征（一）直接蔓延：恶性肿瘤细胞沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣侵入并破坏邻近正常组织或器官继续生长。例如晚期乳腺癌（二）转移：指恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到他处继续生长，形成与原发瘤同类型的继发性肿瘤。良性肿瘤不转移，只有恶性肿瘤才可能发生转移。常见的转移途径有：1.淋巴道转移：淋巴结肿大，质硬，切面常呈灰白色。例如肺癌首先到达肺门淋巴结。2.血道转移*：血道转移瘤的特点：散在多发，圆形结节状，境界清楚。常见于肺和肝。3.种植性转移*：胃癌可种植到大网膜、腹膜、甚至卵巢等处。第五节肿瘤对机体的影响一、良性肿瘤对机体的影响（一）局部压迫和阻塞（主要影响）；如消化道良性肿瘤，颅内的良性肿瘤。（二）继发性病变如坏死出血、糜烂、溃疡、感染等（肠）（三）激素分泌过多内分泌系统来源的良性肿瘤，如胰岛细胞瘤分泌过多的胰岛素，可引起阵发性血糖过低等。二、恶性肿瘤对机体的影响（一）局部压迫和阻塞（二）破坏器官结构和功能肝癌、肺癌、骨肉瘤（三）并发症，溃疡、出血、感染等（肠癌）发热，肿瘤产物或合并感染可引起。顽固性疼痛，肿瘤浸润、压迫局部神经。（四）恶病质恶性肿瘤晚期患者可发生严重消瘦、乏力、贫血、全身衰竭、皮肤干枯程黄色。原因？（五）异位内分泌综合症一些能产生和分泌激素或激素类物质的非内分泌腺肿瘤称为异位内分泌肿瘤，其所引起内分泌紊乱症状。（六）副肿瘤综合症由于肿瘤的产物或异常免疫反应或其他不明原因引起一些病变和临床表现。第六节良性肿瘤与恶性肿瘤的区别良性肿瘤恶性肿瘤•分化程度分化好，异型性小异型性大•核分裂无或稀少，多见•生长速度缓慢较快•生长方式膨胀性和外生性浸润性和外生性•继发改变很少发生常发生•转移不转移常有转移•复发很少复发较多复发•对机体影响较小严重注意：1.相对性表中单一项区分良恶性都是相对的，应综合考虑，最重要的指标：异型性、转移。2.交界性有些肿瘤形态和生物学行为介于两者之间，称为交界性肿瘤，有恶变倾向。3.可变性第七节癌前病变、非典型性增生、原位癌及上皮内瘤变1.癌前病变：某些具有癌变潜在可能性的良性病变，如长期存在有少数可能转变为癌。常见有以下几种：（1）粘膜白斑：常发生在食管、口腔、子宫颈等处粘膜。粘膜的鳞状上皮过度增生和过度角化，并出现一定的异型性。肉眼上呈白色斑块，故称白斑。（2）慢性子宫颈炎伴宫颈糜烂（3）结肠、直肠的腺瘤性息肉：较为常见，（4）慢性萎缩性胃炎及胃溃疡：（5）慢性溃疡性结肠炎（6）皮肤慢性溃疡2.非典型增生：指活跃增生的上皮细胞出现一定的异型性，但不足以诊断为癌。部位：皮肤、粘膜上皮、腺上皮。（胃、宫颈）分级：轻、中（可复）、重度3.原位癌：指累及上皮或表皮全层的重度非典型增生或癌变，但尚未侵破基底膜而向下浸润性生长。例如子宫颈、食管及皮肤的原位癌。4.上皮内瘤变分三级：Ⅰ级：轻度非典型增生Ⅱ级：中度非典型增生Ⅲ级：重度非典型增生、原位癌第八节肿瘤的病因学和发病学一、肿瘤发生的分子生物学基础原癌基因、肿瘤抑制基因等都是存在于正常机体细胞内的，实际上是对细胞生长、分化起正向或者反向调节的基因，如果发生异常改变，则可引起细胞的转化和肿瘤的发生。•目前的研究表明，肿瘤从本质上说是基因病。•（一）原癌基因和癌基因•1、原癌基因：是存在于正常细胞内、编码促进细胞生长的基因序列，一般以非激活形式存在。原癌基因在各种环境或遗传等因素作用下，结构发生了改变，激活成为癌基因，从而导致生长信号的过度或持续出现，使细胞发生肿瘤性增生。•2、癌基因：是由原癌基因衍生而来具有转化细胞能力的基因。•3、原癌基因的激活：原癌基因在各种环境的或遗传的因素作用下，可发生结构改变（突变）而变为癌基因；•也可以是原癌基因本身结构没有改变，而是由于调节原癌基因表达的基因发生改变使原癌基因过度表达。以上基因水平的改变可继而导致细胞生长刺激信号的过度或持续出现，使细胞发生转化。•（二）肿瘤抑制基因：•在正常情况下，细胞内存在一类基因，其产物能抑制细胞生长，即对细胞增殖起着负调控作用，称为肿瘤抑制基因。•目前了解最多的两种肿瘤抑制基因是Rb基因和P53基因。它们的产物都是以转录调节因子的方式控制细胞生长的核蛋白。•（四）凋亡调节基因和DNA修复调节基因•（五）端粒、端粒酶和肿瘤•（六）多步癌变的分子基础•恶性肿瘤的发生是一个长期的、多因素造成的分阶段的过程，单个基因的改变不能造成细胞的完全恶性转化，而是需要多基因的改变，包括几个癌基因的激活和两个或更多肿瘤抑制基因的丧失，以及凋亡调节基因和DNA修复调节基因的改变。•二、环境致癌因素及其致癌机制•1．化学致癌因素现已确知的对动物有致癌作用的化学致癌物约有1000多种，其中有些可能和人类癌瘤有关。主要的化学致癌物质有以下几类：•（1）间接作用的化学致癌物：•多环芳烃：存在于石油、煤焦油中。致癌性特别强的有3,4－苯并芘，1,2,5,6－双苯并蒽，3－甲基胆蒽及9,10－二甲苯蒽等。这些致癌物质在使用小剂量时即能在实验动物引起恶性肿瘤，如涂抹皮肤可引起皮肤癌，皮下注射可引起纤维肉瘤等。•3,4－苯并芘是煤焦油的主要致癌成分，还可由于有机物的燃烧而产生。它存在于工厂排出的煤烟、烟草点燃后的烟雾中。•2)芳香胺类与氨基偶氮染料：致癌的芳香胺类，如乙荼胺、联苯胺、4－氨基联苯等，与印染厂工人和橡胶工人的膀胱癌发生率较高有关。•3）亚硝胺类：亚硝胺类物质致癌谱很广。亚硝酸盐可作为肉、鱼类食品的保存剂与着色剂进入人体；也可由细菌分解硝酸盐产生。在胃内的酸性环境下，亚硝酸盐与来自食物的各种二级胺合成亚硝胺。•4）真菌毒素：黄曲霉菌广泛存在于高温潮湿地区的霉变食品中，尤以霉变的花生、玉米及谷类含量最多。（2）直接作用的化学致癌物：这类化学致癌物不需要体内代谢活化即可致癌，一般为弱致癌剂，致癌时间长。•1）烷化剂与酰化剂：例如抗癌药中的环磷酰胺、氮芥、本丁酸氮芥、亚硝基脲等。这类具有致癌性的药物可在应用相当长时间以后诱发第二种肿瘤，因此这类药物应谨慎使用。•2）其它直接致癌物：金属元素对人类也有致癌的作用，如镍、铬、镉、铍等，如炼镍工人中，鼻癌和肺癌明显高发；镉与前列腺癌、肾癌的发生有关；铬可引起肺癌等。•化学致癌大多与环境污染和职业因素有关，因此彻底治理环境污染，防治职业病，对于减少恶性肿瘤的发病是极其重要的。•2．物理性致癌因素已证实的物理性致癌因素主要是离子辐射。异物、慢性炎性刺激和创伤亦可能与促癌有关。•（1）电离辐射:包括X射线、γ射线、亚原子微粒（β粒子、质子、中子或α粒子）的辐射以及紫外线照射。•（2）热辐射的促癌作用•（3）慢性炎性刺激•（4）异物：石棉和石棉制品能导致人的胸膜间皮瘤，•（5）创伤•3．生物致癌因素•RNA致瘤病毒、DNA致瘤病毒、HP等•三、影响肿瘤发生、发展的内在因素及其作用机制•机体的内在因素可分为以下几方面；1．遗传因素2、免疫因素3．其它与肿瘤发病学有关的因素（1）内分泌因素：内分泌紊乱与某些器官肿瘤的发生发展有密切的关系，如乳腺癌的发生发展可能与患者体内雌激素水平过高或雌激素受体的异常有关。（2）性别和年龄因素：肿瘤的发生在性别上有很大的差异，除生殖器官肿瘤及乳腺癌在女性明显较多见外，胆囊、甲状腺及膀胱等器官的肿瘤也是女性多于男性。•肺癌、食管癌、肝癌、胃癌、鼻咽癌和结肠癌等则以男性为多见。性别上的这种差异，其原因除一部分与女性激素有关外，主要是可能与男女的性染色体的不同和某一性别较多地接受某种致癌因子的作用有关。•年龄在肿瘤的发病上也有一定的意义。一般来说，肿瘤的发生随年龄的增大而增加。•（3）种族和地理因素•综上所述，随着分子生物学的发展，近年来对于肿瘤的病因与发病机制的研究有了很大的进展。但是肿瘤的发生发展是异常复杂的，目前了解的只是一角，还有许多未知的领域。但以下几点是迄今比较肯定的：•①肿瘤从遗传学上的角度上来说是一种基因病。•②肿瘤的形成是瘤细胞单克隆性扩增的