8.新生儿及儿童用药

临床药理学临床药理学第5版主编李俊第八章新生儿及儿童用药3第1节概述第2节新生儿及儿童发育不同阶段的用药特点第3节新生儿及儿童用药注意事项目录4第1节概述5小儿发育分期发育分期所处年龄段英文名称1.新生儿期出生后28天内neonatalperiod2.婴儿期（乳儿期）出生后1个月～1周岁infancy3.幼儿期1～3周岁toddler’sage4.学龄前期3～6/7周岁preschoolage5.学龄期（青春期前）女6、男7～女12、男13周岁schoolage6.青春期（少年期）女11～12周岁至17～18周岁男13～14周岁至18～20周岁adolescence6儿童年龄分期新生儿期(neonatalperiod)：出生后28天内是机体对新环境适应的时期；脐带结扎，新生儿即建立起自己的血液循环；肺呼吸的建立，消化及排泄功能的启动。7儿童年龄分期新生儿期(neonatalperiod)：出生后28天内环境中的强烈光线，嘈杂的声响对新生儿都是刺激和干扰；体温调节机制不成熟，对不稳定的环境温度很难适应；抵抗微生物感染依赖母体抗体。8儿童年龄分期婴儿期(infancy,乳儿期)：1个月～1周岁。是体格发育快速时期，也是智力和个性形成的关键时期。婴儿在1年内长高25cm，体重增长6kg。9儿童年龄分期婴儿期(infancy,乳儿期)：1个月～1周岁。婴儿从会抬头，到翻身，从坐到站，从爬到迈出人生第一步；婴儿从只会开始抓握动作，到拇指与食指拾物；从只会哭泣或身体语言表示需要，到咿呀学语、说出单词。10儿童年龄分期幼儿期(toddlar’sage)：1～3周岁体格生长仍较快速，2年身长增长18cm左右，体重增长4kg左右。幼儿学会说话，使用多词句，为语言发育的关键期。11儿童年龄分期幼儿期(toddlar’sage)：1～3周岁幼儿开始断奶，食用固体食物；幼儿开始学会自我控制，可训练控制大小便。12儿童年龄分期学龄前期(preschoolage)：3～6/7周岁体格发育速度稳定且缓慢，身高每年增长约5cm，体重每年增长约2kg；淋巴组织开始加快发育，脂肪减少，体形相对幼儿较瘦，脊柱前凸消失，腹部不再突出。13儿童年龄分期学龄前期(preschoolage)：3～6/7周岁脑重6岁时达成人的90%，词汇量激增，基本掌握人类的语法规则。大多时间花在游戏上，游戏发展了儿童的运动技能，丰富了思维的内容，展开自由想象和创造的空间。14儿童年龄分期学龄期(schoolage,青春前期)：6～12周岁(女)/7～13周岁(男)体格发育速度稳定，身高每年约增长5cm，体重增长2kg，12岁脑重基本达成人水平；运动能力进一步增强；能运用具体思维，逐渐发展逻辑思维。15儿童年龄分期青春期或少年期(adolescence)：11-12～17-18周岁(女)/13-14～18-20周岁(男)身体迅速长高，每年增高6～8厘米；体重明显增加，每年平均增加5～6公斤；第二性征的出现，标志着青春期的来临。16儿童年龄分期青春期或少年期(adolescence)：11-12～17-18周岁(女)/13-14～18-20周岁(男)生理机能增强，脑的内部结构和机能不断分化，迅速发展；思考能力进一步加强，理解、分析、判断能力加强，记忆更加深刻牢固等。17儿童年龄分期青春期或少年期(adolescence)：11-12～17-18周岁(女)/13-14～18-20周岁(男)生殖器官的成熟。月经和遗精是生殖机能开始的信号，不是真正的身体各部分的完全成熟。生殖器官发育成熟，骨骼完全钙化，心脑等重要器官的发育完善，要到25岁左右。18儿童期特征不断生长和发育过程中；生理功能逐步成熟；对药物的吸收、分布、代谢和排泄功能日趋完善。用药具有年龄依赖性19第2节新生儿及儿童发育不同阶段的用药特点20（一）新生儿药动学的特点（二）新生儿药效学的特点（三）新生儿常见疾病的合理用药一、新生儿用药特点211.药物的吸收经胃肠道给药①胃液pH值由高到低，2～3岁达成人水平不耐酸的口服青霉素类（阿莫西林等）吸收完全，生物利用度高，血药浓度较成人高；（一）新生儿药动学特点221.药物的吸收经胃肠道给药②胃酸缺乏，胃排空时间长由胃吸收的β-内酰胺类抗生素吸收良好③肠管长，壁薄、血管丰富、通透率高药物吸收增加可直肠给药（一）新生儿药动学特点23胃肠道外给药①皮下或肌内注射肌肉组织和皮下脂肪少，局部血流不足，注射容量有限，形成硬结影响吸收。一般不主张。1.药物的吸收24胃肠道外给药②静脉给药迅速分布到作用部位，是危重病儿可靠给药途径。注意高渗血症、血栓性静脉炎。③经皮给药角质层薄、粘膜娇嫩，吸收快而强，有中毒危险。1.药物的吸收252.药物的分布影响因素组织大小脂肪含量体液的pH值生物屏障药物的脂溶性和分子量血浆蛋白结合率等262.药物的分布体液及细胞外液容量大①新生儿总体液量多（占体重80%），细胞外液占45%，细胞内液占35%；成人总体液量占体重60%，细胞外液占20%，细胞内液占40%272.药物的分布体液及细胞外液容量大②水溶性药物（如β-内酰胺类、氨基糖苷类）分布容积大，按体重计算需要相对较大的剂量；降低血药峰浓度，减弱药物最大效应药物代谢与排泄减慢，延长作用时间③药物在细胞内浓度比成人高28脂肪含量低，但脑组织富含脂质新生儿脂肪含量占体重12%～15%，脂溶性药物血中游离浓度高，易出现药物中毒；易进入脑，出现神经系统反应2.药物的分布29血浆蛋白结合率低血浆蛋白浓度低，蛋白与药物亲合力低，低pH值影响结合，存在竞争物如胆红素对药物敏感，亦可置换胆红素引起核黄疸血脑屏障发育不完善2.药物的分布303.药物的代谢肝脏主代谢，代谢速度取决于肝大小和酶系统的代谢能力新生儿肝脏相对大，但酶活性低Ⅰ相反应酶（CYP450）活性生后1周达成人水平Ⅱ相反应酶活性需较长时间才能正常适应313.药物的代谢水溶性药物常不代谢，影响小；脂溶性药物需Ⅰ相反应后，与葡萄糖醛酸、硫酸盐等结合排出，影响大。323.药物的代谢新生儿葡萄糖醛酸转移酶活性低，药物代谢清除率减慢。与葡萄糖醛酸结合后排泄的药物如吲哚美辛、水杨酸盐和氯霉素，必须减量和延长给药时间间隔。333.药物的代谢氯霉素可产生“灰婴综合征”(graybabysyndrome)新生儿的硫酸结合能力好，可对葡萄糖酸结合力不足起补偿作用344.药物的排泄肾是药物排泄的主要器官新生儿肾小球数量较少，1～2岁接近成人水平主要以原型由肾小球滤过及肾小管分泌排泄的药物消除较慢354.药物的排泄新生儿肾对酸、碱与水、盐代谢调节能力差，应用利尿剂时，易出现酸碱及水盐平衡失调出生一个月内肾功能迅速发育最好按不同的日龄给药36（二）新生儿药效学特点1.受体存在发育时间规律2.新生儿更可能对药物产生超敏反应吗啡引起呼吸抑制洋地黄中毒3.生命体征波动大，易影响药物效果37（三）新生儿常见疾病的合理用药新生儿窒息新生儿惊厥新生儿败血症新生儿呼吸窘迫综合征新生儿黄疸和溶血38新生儿对药物反应的特点1.脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药物代谢及排泄速度慢2.随出生体重、胎龄及生后日龄的改变，药物代谢及排泄速度变化很大3.病儿之间个体差异很大4.在病理状况下，各功能均减弱39新生儿对药物反应的特点新生儿所用药物剂量及给药间隔、途径等：应随小儿成熟程度和病情不同而异；不能简单按成人比例的缩小来用药。新生儿期个体差异较任何年龄组都大。日龄、胎龄、病理等因素使不同药物代谢有较大差异，即使严格按公斤体重计算剂量投药，血药浓度可能相差很大。40新生儿对药物反应的特点多数常用药物如抗生素、抗惊厥药等不能只根据治疗反应来决定用药；药物安全及中毒范围较窄，不良反应发生率较儿童及成人高２～３倍。41新生儿用药的特有反应有超敏反应中枢神经系统尚未健全，对中枢神经系统药物敏感，如吗啡引起呼吸抑制对酸、碱和水、电解质平衡的调节能力差，如水杨酸盐致酸中毒42新生儿用药的特有反应药物易致新生儿溶血、黄疸和核黄疸溶血红细胞６-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏还原型辅酶Ⅱ↓→红细胞还原型谷胱甘肽↓→膜和蛋白的-SH氧化性损害影响肝细胞处理胆红素的能力膜特异转运受体和葡萄糖醛酸转移酶受药物抑制增加胆红素自肠道再吸收减少肠蠕动或杀灭肠道菌群的药物43新生儿窒息是指胎儿娩出后一分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态常见原因：胎儿窘迫、呼吸系统受抑制或损害（中枢、呼吸道、肺）44新生儿窒息ABCDE复苏方案A.保持呼吸道通畅新生儿窒息的药物治疗B.建立呼吸，增加通气C.维持正常循环D.药物治疗纠正酸中毒、肾上腺素、尼可刹米或洛贝林、多巴胺、纳诺酮、防感染等E.评价45新生儿惊厥是指脑组织部分神经元突然发生不同程度异常放电导致全身或局部肌肉不随意的收缩运动常见原因围生期并发症（缺血缺氧性脑病、颅内出血）、代谢障碍（低血钙）、感染及遗传性疾病46新生儿惊厥惊厥治疗积极治疗原发病纠正生化代谢异常抗惊厥药物的应用47新生儿惊厥的治疗初次发作1.苯巴比妥首选2.苯妥英钠3.利多卡因4.水合氯醛5.副醛反复或持续发作1.地西泮首选2.氯硝安定3.硫喷妥钠抗惊厥药物的应用48新生儿败血症常见的疑难重症，病死率较高。一旦疑为败血症，应及时取血培养，立即治疗我国以金黄色葡萄球菌为多见，其次为大肠埃希菌等肠杆菌科细菌新生儿病情进展快，须迅速控制感染，加强支持治疗用药以静脉用药为宜经验治疗、目标治疗49新生儿呼吸窘迫综合征定义：指出生后为久，出现的进行性呼吸困难，乃至呼吸衰竭病因：缺乏肺泡表面活性物质病理：肺泡壁及细支气管壁上见嗜伊红的透明膜和肺不张，又称新生儿透明膜病50新生儿呼吸窘迫综合征治疗：保暖、给氧、纠正电解质紊乱和酸中毒并给予抗生素预防感染，伴水肿者给予降压氧疗时，最好先雾化，以间断面罩给氧为宜正压给氧时浓度以40％为宜51新生儿由于各种原因引起的胆红素代谢异常，血液中胆红素浓度升高，造成皮肤、黏膜黄染，生理因素引起的，称新生儿黄疸，病理性造成的称高胆红素血症。新生儿溶血和黄疸52新生儿黄疸：胎儿生后2～3天出现，约2周自然消退。高胆红素血症：生后24小时内出现并迅速加重，或2周未消退甚至加重。新生儿溶血和黄疸53引起黄疸或溶血的途径：1.溶血G6PD缺乏→还原型辅酶缺乏→还原型GSH水平低→红细胞代谢和膜的完整性受损新生儿溶血和黄疸54引起黄疸或溶血的途径：2.影响肝细胞处理胆红素的能力葡萄糖醛酸转移酶3.增加胆红素自肠道再吸收减少肠蠕动或杀肠道菌群的药新生儿溶血和黄疸55核黄疸（胆红素脑病）游离胆红素通过血脑屏障进入CNS，将神经细胞染成黄色。症状：精神不振、嗜睡、吮吸无力、拒奶、呻吟、角弓反张等。新生儿溶血和黄疸56高胆红素血症的药物治疗酶诱导剂苯巴比妥、尼可刹米减少肠道内胆红素的吸收活性炭、琼脂减少胆红素形成锡-原卟啉（可抑制微粒体胆素原加氧酶）减少游离胆红素输注白蛋白（抑制溶血过程泼尼松或氢化可的松）57新生儿静脉给药时应注意1.按规定速度给药2.有些药物渗出可引起组织坏死3.反复应用同一血管可产生血栓性静脉炎，应变换注射部位4.避免用高浓度溶液58（一）婴幼儿期药动学特点（二）婴幼儿期主要器官系统用药的特点二、婴幼儿期用药特点591.药物的吸收液体制剂替代固体制剂弱酸性药物口服吸收减少弱碱性药物吸收增加十二指肠对药物的吸收速度快于新生儿有的药物可局部给药（一）婴儿期药动学特点602.药物分布体液及细胞外液容量大①水溶性药物被细胞外液稀释而浓度下降②脱水可影响药物的分布和血药浓度血浆蛋白含量较成人低高蛋白结合率药物血中游离型增多，致毒性反应婴幼儿血脑屏障功能差而通透性较强某些药物易进入脑脊液，偶可致良性颅内压增高613.药物的代谢肝脏主代谢，代谢速度取决于肝大小和酶系统的代谢能力肝药物代谢功能高于新生儿，甚至可高于成人主要经肝代谢消除的茶碱、地西泮、苯妥英钠等的消除半衰期较成人为短624.药物的排泄肾是药物排泄的主要器官出生后6～12