医学检验危急值报告制度及临床意义-

医学检验危急值报告制度及临床意义外科二区冯慧然2017-10一、危急值的概念“危急值”是指当某种检验结果出现时，就意味着患者可能就会有生命危险，处于生命边缘状态。这种提示生命危险状态的检验结果才称作危急值。另外，国家重大传染病，反映那些需要引起我们足够重视的患者的检验结果，如H7N9、RH(D)阴性、HIV抗体阳性等。临床医生需要及时得到检验（检查）信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，及时抢救患者，挽救患者生命，避免出现严重后果。“危急值”概念：医学决定水平：是指对疾病诊断或治疗起关键作用的某一被测成分的浓度，临床上必须采取相应措施的检测水平。同一个检测指标可分为几个档级的医学决定水平。医学决定水平、参考值：以糖尿病为例，通常健康人参考范围为3.9~6.1mmol/L。当空腹血糖≥7.0mmol/L，或任何一次血糖≥11.1mmol/L时，应考虑糖尿病的诊断。但当血糖≥22.2mmol/L时将产生糖尿病昏迷，这时必须进行抢救；同样血糖≤2.2mmol/L，将产生低血糖休克，也必须立即进行抢救。这样22.2mmol/L，2.2mmol/L即为血糖测定的危急值。7.0mmol/L或11.1mmol/L为诊断糖尿病的一个阈值，这时临床必须考虑相应的治疗措施，但还不是危急值。参考值：依据健康人群的相关实验数据进行统计分析而得到正常人某一检测指标的分布范围。是指绝大多数正常人的某指标值范围。所有检测项目都有正常参考值和医学决定水平，但不是都有“危急值”，如血脂、抗体、肿瘤标志物等。二、危急值制度的建立、报告、接收及处理流程（1）发现危急值，检测人员立即报告审核者。（2）审核者先根据审核程序，确认当日实验处于正常状态（仪器、试剂、质控、标本）。（3）确认出现危急值的标本是否合格，有无其他影响因素，排除其他可能影响试验的所有非正常因素。（4）确认该标本危急值的可重现性。（5）确认危急值是可报告的，在10分钟内电话报告临床医生或值班护士，并做好电话报告记录。危急值报告、接收及处理程序（6）门诊急诊患者的检查报告单，应单独保存，患者或相关人员在领取报告单时，将结果的危急状态告知领取人，并让领取人签名确认。（7）对于同一患者，连续的检查结果均达到危急值时，注意报告每次的异常结果，引起临床医师的充分重视。（8）危急值的登记：危急值登记信息至少应包含患者识别信息、危急值项目及危急值、报告时间(精确到分钟)、报告实验室、报告人与接收人全名，接收人须“回读”危急值。（9）临床医生或护士，在收到危急值报告后，本着“谁接收，谁负责”的原则，复述确认后登记，报告人与接收人均须完整记录危急值报告信息。（10）接收人立即通知管床（值班）医生，管床（值班）医生结合临床情况，采取必要的相应措施。（11）需要会诊讨论的，管床（值班）医生应立即通知上级医师、科主任，必要时上报医务科，确定方案，采取措施。所有处置细节应记录在案。（12）如果危急值与临床表现不符时，必须与临床实验室联系，临床实验室也必须提供咨询服务，必要时重新采集标本复查。供临床医生对病情危急的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外和严重后果的发生。增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。危急值制度建立的意义假性危急值产生的原因1.实验分析前阶段产生假性危急值的因素（1）危急值设置不当：因危急值可受患者属性如年龄、性别、种族、耐受性，甚至地域等影响，由于起初设置危急值时考虑不全导致假性危急值。（2）患者准备不足：送检标本的质量可分外在的及内在的两个方面。以血标本而言，标本溶血、脂血及抗凝血有血凝块等是外在的，是容易发现的。除此以外，如饮食、药物甚至患者的状态都可以影响检验结果，这是内在的原因，其影响是不易发现的。如患者输液的静脉采集血液检测，结果可出现高血糖、高血钾、高钠及高钙血症等假性危急值，同时也有可能出现低钾、低钠、低钙血症及低血红蛋白、低白细胞及低血小板等假性危急值。（3）标本处理不当采集血液不顺或部位不当，导致溶血及血小板破坏，分别使血钾异常升高及血小板异常下降出现假性危急值。标本放置过久未在规定时间内检测，导致红细胞内钾离子外逸及血糖被红细胞利用，分别使血钾异常升高及血糖异常下降出现假性危急值，也可导致凝血功能检测结果明显异常而出现假性危急值。不同真空管之间血标本一旦混合，比如含抗凝剂的血常规管的血倒入生化管后测血钾，使血钾异常升高导致假性危急值。含促凝剂的生化管的血倒入血常规管，有时肉眼未见血凝块，但血小板出现聚集，检测时未吸取含血小板聚集的部分导致血小板过低或吸取了含血小板聚集的部分导致血小板过高而出现假性危急值。三、危急值的临床意义（参考值、医学决定水平、危急值）常见的危急值检验项目血细胞分析包括：白细胞、血小板计数、血红蛋白含量等凝血试验包括：活化部分凝血酶原时间、凝血酶原时间等血气分析包括：酸碱测定、氧分压、二氧化碳分压、碳酸氢根等常见的检验项目生化检验如：血电解质、血葡萄糖、肝肾功能、血淀粉酶等微生物检验如：血培养、尿中段培养、痰培养、药物敏感试验等血细胞分析--白细胞（WBC）计数“危急值”：2.5x109/L;30x109/L成人参考值：（4.0~10.0）x109/L化脓性细菌所致炎症、急性中毒、尿毒症、严重烧伤等。妊娠后期及分娩期、疼痛、情绪激动等可有生理性增加。病毒感染、伤寒、副伤寒、再生障碍性贫血、肿瘤化疗后等。⑴低于0.5×109/L，病人有高度易感染性，应采取相应的预防性治疗及预防感染措施。⑵低于3×109/L为白细胞减少症，应再作其他试验，如白细胞分类计数、观察外周血涂片等，并应询问用药史。⑶高于11×109/L为白细胞增多，此时作白细胞分类计数有助于分析病因和分型，如果需要应查找感染源。⑷高于30×109/L，提示可能为白血病，应进行白细胞分类，观察外周血涂片和进行骨髓检查。白细胞计数决定水平临床意义及措施血细胞分析--血红蛋白浓度（HGB）测定参考值110~160g/L临床意义：主要用于鉴定贫血。贫血的分度：轻度:正常下限~90g/L;中度:60~90g/L重度:30~60g/L;极重度：30g/L“危急值”：50g/L200g/L低于45g/L此值应予输血，但患充血性心功能不全的患者，则不应输血。低于95g/L此值时，应确定贫血的原因，根据RBC的多项参数判断此属于何种类型，测定血清铁、B12和叶酸浓度。高于男性180g/L女性170g/L此值应作其他检查如白细胞计数、血小板计数、中性粒细胞碱性磷酸酶、血清B12和B12结合力、氧饱和度等综合评估，对有症状的病人应予以放血治疗。超过230g/L此值时，无论是真性或继发性红细胞增多症，均必须立即施行放血治疗。血红蛋白浓度决定水平临床意义及措施血细胞分析--血小板计数（PLT）参考值：（100~300)x109/L增加：见于慢性粒细胞性白血病、原发性血小板增多症、脾切除术后等。减少：多见于再生障碍性贫血、白血病化疗后、血小板减少性紫癜等。“危急值”：20x109/L或1000x109/L低于10×109/L此值，可致自发性出血。若出血时间等于或长于15分钟，和（或）已有出血，则应立即给予增加血小板的治疗。50×109/L在病人有小的出血损伤或将行小手术时，若PLT低于此值，则应给予血小板浓缩物。100×109/L在病人有大的出血性损伤或将行较大手术时，若PLT低于此值，则应给予血小板浓缩物。高于600×109/L此值属病理状态，若无失血史及脾切除史，应仔细检查是否有恶性疾病的存在。高于1000×109/L此值常出现血栓，若此种血小板增多属于非一过性的，则应给予抗血小板药治疗。血小板计数决定水平临床意义及措施凝血功能试验1.血浆活化部分凝血活酶时间测定（APTT）2.凝血酶原时间（PT）凝血功能试验--APTT参考值：20~40秒临床意义：监测肝素治疗的首选指标。延长提示先天性凝血因子异常或后天多种凝血因子缺乏，是内源性凝血因子缺乏的最可靠的过筛试验之一，主要用于发现轻型血友病。其余内源性因子缺乏或抗凝物质增多也可使APTT延长。缩短见于DIC、高凝状态及血栓形成性疾病。“危急值”：70秒35秒：若APTT超过此值，则应测定病人的肝脏功能、凝血因子缺陷及循环抑制物，这些试验包括血清胆红素、白蛋白、PT、与正常人血浆混合后的APTT及凝血因子分析。45秒：若病人使用肝素治疗，APTT仍少于45秒，则应适当加大肝素剂量。90秒：若应用肝素治疗，已使APTT大于100秒，则应将剂量减少，以避免自发性出血。APTT决定水平临床意义及措施凝血功能试验--PT参考值：9~13秒临床意义：延长见于凝血因子缺乏(ⅡⅤⅦⅩ及纤维蛋白原)、DIC、严重肝病、抗凝物质增多，缩短见于高凝状态、血栓性疾病。“危急值”：30秒（口服抗凝剂者除外）14.5秒：测定超值过此时间，且已知有肝病的患者，至少有50%的可能性与凝血因子缺乏有关，应测定凝血因子水平，APTT（活化部分凝血活酶时间）等项目。16秒：对用进行抗凝治疗的病人，若测定值低于此值，则说明抗凝不足，应加大用药剂量。对即将进行大手术的病人，若PT测定值大于此值，则应考虑更改治疗方案。30秒：用进行抗凝治疗的病人，若PT测定值大于此值，提示治疗剂量过大，应考虑减低剂量。PT决定水平临床意义及措施血气分析—动脉血氧分压（PAO2）参考值：80~100mmHg临床意义：判断有无缺氧及缺氧的程度。轻度：80~60mmHg；中度：60~40mmHg；重度：40mmHg“危急值”40mmHg血气分析—动脉血二氧化碳分压（PACO2）参考值：35~45mmHg临床意义：判断呼吸衰竭类型和程度的指标。呼吸衰竭分为Ⅰ型和Ⅱ型Ⅰ型指缺氧无CO2潴留（PaO260mmHg，PaCO2降低或正常）;Ⅱ型指缺氧伴有CO2潴留（PaO260mmHg，PaCO250mmHg）“危急值”65mmHg或＜20mmHg低于35mmHg：而PH7.5，提示为呼吸性碱中毒。高于45mmHg：此值且PH7.35，表明为呼吸性酸中毒。高于50mmHg：此值，表明换气衰竭，应予以合适的介入治疗。高于70mmHg：此值，尤其是急性升高，多可引起昏迷。PaCO2决定水平临床意义及措施血气分析—酸碱度（PH）参考值：7.35~7.45临床意义：判断酸碱失调中机体代偿程度的重要指标。7.35失代偿性酸中毒7.45失代偿性碱中毒“危急值”：＜7.2；＞7.55PH若低于7.30，且PCO240mmHg，PO260mmHg，表示有呼吸衰竭，应进行气管插管和辅助呼吸。PH低于7.35为酸中毒，在单纯酸碱失调中，呼吸性酸中毒常为PCO245mmHg，代谢性酸中毒则H2CO320mmol/LPH高于7.45为碱中毒，在单纯性碱失衡中，呼吸性碱中毒为PCO235mmHg，代谢性碱中毒则为H2CO326mmol/LPH决定水平临床意义及措施血清电解质检测—血钾测定参考值：3.5~5.5mmol/L增高：肾上腺皮质功能减退、急性肾衰少尿期、口服或静脉输注钾过多、输入大量库存血等。降低：长期低钾饮食、禁食、严重腹泻、呕吐、肾衰多尿期、长期使用利尿剂等。“危急值”：≤2.5mmol/L；≥6.5mmol/L低于3.0mmol/L，可能会出现虚弱、地高辛中毒和（或）心律失常，应予以合适的治疗。高于5.8mmol/L首先应排除试管内溶血造成的高钾。若测定值高于此值，应借助其他试验查找高钾原因，并考虑是否有肾小球疾病。高于7.5mmol/L任何钾浓度都与心律失常有关，故必须给予合适治疗。（首先也应排除试管内溶血造成的高钾）血钾决定水平临床意义及措施血清电解质检测—血钠测定参考值：135~145mmol/L增高：严重脱水、肾上腺皮质功能亢进、原发性醛固酮增多症。降低：呕吐、腹泻、肾功能减退、糖尿病酮症酸中毒、应用利尿剂治疗等。“危急值”：