病区护理业务查房

护理业务查房—下肢深静脉血栓（Deepvenousthrombosis）血管外科2011.3.17查房程序(1)查房目的：一是讨论该病人的护理措施是否得当，并给予指导；二是学习此疾病的相关知识。(2)责任护士简单汇报病历(3)护理查体(4)重点说明病人现存护理诊断/问题、预期目标、采取的护理措施以及效果评价(5)学习疾病相关知识(6)做出评价与指导基本资料5-1床徐学亮男性32岁患者因“左下肢肿胀4天，疼痛加重1天”于2011年3月5日收入院，初步诊断为：左下肢深静脉血栓。既往史：否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史。否认输血史。过敏史：无药物及食物过敏史。入院查体T：37.1P：80次/分R：20次/分BP：120/80mmHg患者神志清，精神好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，听诊肺部呼吸音清，双下肺未闻及干湿性啰音，心律齐，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛。专科查体：左下肢皮色红、皮温高，胫前凹陷性水肿；左侧霍夫曼征(+)、尼霍夫征(+)，左髌骨上下10cm处分别较对侧粗4.5cm和3cm。诊治经过3月5日入院予二级护理，普食，绝对卧床，抬高患肢30°，予杏丁、巴阳普瑞、齐征等抗凝、扩血管、改善循环等药物治疗，左下肢塌渍治疗。必要辅助检查：静脉造影、相关血标本检查。★乙肝表面抗原（+）明确诊断为“混合型股静脉血栓”病人拒绝进一步植入滤器溶栓等治疗护理诊断P1疼痛P2有皮肤完整性受损的可能P3焦虑P4知识缺乏P1疼痛相关因素：与血栓形成造成的肢体肿胀有关预期目标：疼痛减轻护理措施：1）嘱病人绝对卧床休息。2）抬高患肢30°，促进静脉回流，减轻静脉内压力。3）给予抗凝、扩血管、改善循环等药物治疗。4）左下肢塌渍治疗一日两次。评价：较入院时疼痛明显减轻P2有皮肤完整性受损的危险相关因素：与持续卧床有关预期目标：病人无皮肤破损、无压疮护理措施：1）协助患者每2小时翻身一次2）保持床单位清洁干燥平整3）按摩受压部位4）按时巡视，勤观察评价：患者无皮肤破损、无压疮发生P3焦虑相关因素：与担心疾病预后、介入治疗有关预期目标：焦虑情绪减轻护理措施：1）评估患者焦虑的原因、程度2）向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗及护理的必要性。3）多与患者交流，进行心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。4）合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理P4知识缺乏相关因素：与缺乏疾病相关知识有关预期目标：对疾病有一定的认识，能够配合治疗护理护理措施：1）向患者解释疾病产生原因，发生发展及现今的治疗水平2）解释常用药物的作用，副作用3）各种护理操作前应向病人做好详细的解释4）经常与病人交换对疾病的看法评价：对疾病有初步的认识疾病相关知识学习一、血栓形成原因二、临床分型及临床表现三、检查诊断及鉴别诊断四、常见并发症五、下肢深静脉血栓后遗症六、治疗方法七、综合护理图片一、血栓形成原因1、静脉血流缓慢2、静脉内膜损伤3、血液的高凝状态好发人群：1、高龄2、制动3、妊娠期、产后妇女4、恶性肿瘤5、手术6、骨折7、肥胖8、口服避孕药9、心力衰竭10、肾病综合症二、临床分型中央型周围型混合型三、临床表现（一）中央型发病急、症状重，患者表现为先有腹股沟区明显胀痛和下肢广泛性疼痛，随后于腹股沟以下肢体迅速出现广泛性粗肿、浅静脉怒张和毛细血管扩张；可伴有发热、皮肤暗红，皮温高，股三角区及沿股静脉走行区明显压痛，股内侧可触及长条状肿物。三、临床表现（二）周围型：包括以下两种类型1、小腿肌肉静脉丛静脉血栓形成：①局限于小腿肌肉静脉窦内。因为不影响小腿血液回流，常被忽略。②只感觉小腿后肌群有肿胀感，小腿肌群中可有深压痛，Homans征阳性。三、临床表现2、小腿深静脉血栓形成：①在小腿部位的深静脉主干血栓形成，包括腘静脉、胫静脉和腓静脉。②特点：突感小腿如被敲击，出现剧痛，行走时症状加重，患肢足部不能着地平踏，踝部明显水肿，踝周正常凹陷消失。③若腘静脉血栓形成，则小腿肿胀明显，腘窝可有压痛。胫、腓静脉血栓形成，肿胀仅局限于踝关节周围。三、临床表现（三）混合型①髂-股静脉，或由髂-股静脉血栓向远端静脉蔓延，累及整个下肢深静脉系统，使下肢深静脉完全或几乎完全处于阻塞状态。②患肢广泛粗肿、胀痛。患肢张力增高但浅静脉扩张不明显，小腿凹陷性水肿显著，腓肠肌饱满、紧韧。四、检查诊断霍夫曼征（Homans征）——嘱患者仰卧，自然伸直患肢并略抬高，检查者用手握住患者足部用力背屈而牵拉小腿腓肠肌，如下肢后方出现绳索样紧硬疼痛即为阳性，提示下肢深静脉血栓形成。通常称为Homans征阳性。尼霍夫征（Nenhof征）——检查时嘱患者仰卧屈膝，检查者用手指挤压患者腓肠肌，若有增厚、浸润感或压痛者为阳性，是下肢深静脉血栓形成常见的体征，也成腓肠肌压痛阳性。股三角区压迫征：有明显压痛，常可扪到股静脉充满血栓所形成的条索状物，提示股静脉血栓形成。五、鉴别诊断1.下肢淋巴水肿：早期足背部肿胀较明显，较静脉血栓引起的下肢肿胀小，皮温正常。一般不会出现下肢静脉血栓后遗症的临床表现，如色素沉着溃疡等。2.下肢局部血肿：下肢外伤后，局部如形成血肿，大多有外伤史肿胀局限极少累及整个下肢伴有疼痛，后期皮肤可见瘀斑或皮肤泛黄。3.腓肠肌撕裂或其他骨骼肌损伤：这种损伤后的症状和体征与周围型下肢DVT类似，病人多在外伤或剧烈活动后发病。如果忽略外伤或剧烈活动史，常误诊为下肢DVT。4.全身性疾病：充血性心力衰竭慢性肾功能不全液体过多贫血低蛋白血症盆腔恶性肿瘤等。这些疾病引起的下肢水肿通常是双侧的对称的但无浅静脉怒张也无皮肤颜色改变。六、常见并发症急性下肢深静脉血栓形成会引起严重的并发症，肺栓塞是最常见和凶险的并发症。下肢深静脉血栓形成早期，血栓与静脉管壁间无粘连，漂浮于管腔中。漂浮血栓外力极易脱落堵塞肺动脉肺栓塞。轻度：无任何症状或仅有呼吸困难等轻微症状，重度：胸闷，胸痛，咯血，心悸，恐惧，濒死感，休克，晕厥，发热等症状，甚至猝死。出现：绝对卧床、吸氧、心电监护、静脉通路、血气、心功能不全遵医嘱给予强心利尿剂。国内外相关进展根据国外报道，深静脉血栓引发肺栓塞的概率为20%~50%。在发达国家因肺栓塞导致的死亡排在心脑血管疾病和恶性肿瘤之后，列第三位。我国肺栓塞的发病率也相当高，但有时因误诊为肺炎、心脏病等，而失治、误治。国外报道，肺栓塞病死率可以达到30%，多数死亡发生在2小时以内，1小时内死亡的占11%，往往来不及抢救。因此，防治肺栓塞应该先从预防下肢深静脉血栓形成开始。七、下肢深静脉血栓后遗症下肢深静脉血栓后遗症的临床表现有哪些？主要表现为患肢酸胀、水肿、浅表静脉扩张或曲张、小腿下部皮肤颜色变深、严重者形成溃疡。哪些情况下会发生下肢深静脉血栓后遗症？（1）急性静脉血栓发生时，没有及时采用规范治疗措施者。（2）髂静脉存在广泛血栓者。（3）血栓转入慢性期时没有采用必要的预防措施者。八、治疗方法（一）非手术疗法1.一般处理：急性期卧床，抬高患肢。2.溶栓疗法：病程不超过72小时可给予尿激酶溶栓治疗。3.抗凝疗法：一般适用于保守治疗及取栓术后，肝肾功能不全或有出血倾向者慎用。通常先以肝素开始，3—5天后改用香豆素类衍生物。用药期间必须每日监测凝血时间及凝血酶原时间，根据凝血时间调整用药剂量及给药时间。4.祛聚疗法：低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁类等。（二）手术疗法1.Fogarty导管取栓术：适用于3天以内的原发性髂骨静脉血栓形成者，7天以上栓子则不容易取出。2.大隐静脉移植转流术：在病变已经稳定但未酿成踝交通静脉破坏前进行。九、综合护理1.一般护理卧床休息DVT发病1～2周内最不稳定，栓子极易脱落。急性期患者应绝对卧床休息，并保持大便通畅，避免肢体过多活动及腹压过高，引起血栓脱落。1.1患肢护理1.2饮食护理1.3静脉输液的护理1.4预防褥疮1.5心理护理1.6服用中药的护理九、综合护理2.溶栓护理：由于急性期使用了大量的溶栓、抗凝药物，所以应密切观察凝血功能的变化，注意出血倾向，发现牙龈出血、鼻衄、皮下出血、黑便及尿血等出血情况时，应及时通知医生处理，调整用药。急性期血栓较疏松，容易脱落，在溶栓治疗时，要更加警惕肺栓塞的发生，高度重视患者出现的胸痛、咳血、呼吸困难、咳嗽及发绀等症状。九、综合护理3.取栓术后护理：观察有无出血倾向及注意观察伤口局部是否有出血，同时还要认真观察局部皮色、皮温、知觉，下肢静脉，每天监测凝血酶原时间及纤维蛋白原，防止脑出血等并发症发生。血栓形成最严重的并发症为肺栓塞。临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯痰带血等应引起高度重视。除严密观察病人病情变化外，还应及时将情况通知医生。九、综合护理4.恢复期护理：在患肢水肿明显减轻后，应下床适当活动，增强肌肉收缩，加速静脉血液回流，防止新的血栓形成。活动应循序渐进，不可过度，避免久站。有些患者由于遗留下肢静脉瓣功能不全，活动后水肿等，应在活动时穿医用弹力袜，有利于增强静脉血液回流，减轻症状，在休息时也应抬高患肢。若患血栓性静脉炎，抬高抬高床脚15cm，局部热敷，压迫刺激腓肠肌，加速回心血量，可减少下肢的肿胀。5.中药塌渍治疗的护理：注意事项、适应症、禁忌症。杏丁：改善缺血组织供血，降低耗氧。出血倾向。巴阳普瑞：扩血管，减少血管阻力，抑制血小板凝聚。（缓慢滴注）禁忌症：对本品过敏者、急性心梗、心绞痛、甲状腺功能亢进、阵发性心动过速、脑出血、有其他出血倾向或近期内大量失血患者禁用。齐征：抗凝。特别警告：禁止肌肉注射灯盏细辛：治血祛瘀，通络止痛（缓慢滴注）参麦：改善微循环，抗凝。（纯中药）