伤寒

伤寒(typhoidfever)新乡医学院第一临床学院传染病教研室王新伟授课内容概述病原学（了解）流行病学（熟悉内容）发病机制与病理解剖（重点、难点）临床表现（重点掌握）实验室检查（了解）诊断及鉴别诊断（熟悉）治疗（重点掌握）概述定义:由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。病理改变:全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应，以回肠末端淋巴组织病变最显著。临床特征:持续发热、相对缓脉、全身中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大和白细胞减少等。并发症:肠出血、肠穿孔。病原学伤寒杆菌，属沙门菌属D族（组）、短杆状，为无芽胞，无荚膜，G-杆菌。有鞭毛，能运动，长2～3／µm，宽0.6～1／µm。培养：在含有胆汁的培养基中生长佳。菌体裂解释放出内毒素，在发病过程起重要作用。病原体伤寒杆菌伤寒杆菌电镜照片抗原性三种抗原：菌体“O”抗原→“O”抗体（IgM）鞭毛“H”抗原→“H”抗体（IgG）表面“Vi”抗原→“Vi”抗体带菌者以凝集反应检测血清标本中的“O”与“H”抗体，即肥达反应，有助于本病的临床诊断。Vi抗体的效价低，有助于发现伤寒慢性带菌者。抵抗力自然环境中生活力强耐低温对热与干燥的抵抗力较弱对一般化学消毒剂敏感流行病学流行特征：地区性：世界各地均有伤寒病发生，以热带、亚热带地区多见。季节性：四季均可发病，夏秋季最多年龄：儿童和青年居多传染源病人与带菌者病人：病程中均有传染性，2-4周传染性最强。带菌者：潜伏期带菌者：暂时性带菌者：持续排菌3个月以内慢性带菌者：持续排菌3个月以上慢性带菌者：伤寒传播和流行的主要传染源传播途径粪-口途径；水和食物污染是暴发流行的主要原因；散发病例一般以日常生活接触传播为多。人群易感性普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者(仅约2％)。免疫力与血清中“O”、“H”、“Vi”抗体效价无关。伤寒、副伤寒之间无交叉免疫伤寒发病机理示意图伤寒杆菌胸导管小肠腔(繁殖)侵入肠粘膜肠道淋巴组织淋巴循环血循环（初次菌血症，潜伏期）肝、脾、胆囊、骨髓（大量繁殖）血循环（二次菌血症）内毒素血症心肌受累相对缓脉初期发热肝脾受累中毒性肝炎肝脾肿大皮肤黏膜受累玫瑰疹回肠下端结肠排菌集合淋巴结孤立淋巴滤泡局部单核巨噬系统受累内源性致热源持续高热髓样肿胀、坏死、溃疡局部Arthus反应肠穿孔肠出血口胃胃酸分泌正常杀死发病机理伤寒杆菌消化道肠粘膜上皮细胞经淋巴管进入回肠末端集合淋巴结,肠系膜淋巴结由胸导管入血形成第一次菌血症进入胆肝,脾,肾,骨髓等形成第二次菌血症细菌释放内毒素内毒素血症发热,全身中毒症状,玫瑰疹,消化道症状,肝脾肿大体温下降,症状减轻体温正常,神经消化系统症状消失潜伏期初期与极期缓解期恢复期不发病正常情况下胃酸杀灭,巨噬细胞吞噬等作用致病因素与病理改变伤寒杆菌内毒素是重要的致病因素。持续发热的发生机制主要是内源性致热原所致。病理特点:全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应。病变部位：回肠末端的集合淋巴结和孤立淋巴虑泡。肠道病变第1周：淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起。淋巴组织内有大量巨噬细胞增生。第2周：肿大的淋巴结发生坏死。第3周：坏死组织脱落，形成溃疡。肠出血，肠穿孔。第4周：溃疡逐渐愈合，不留疤痕。肠道病变与临床症状的严重程度不成正比脾脏和肝脏病变伤寒细胞伤寒小结全身单核—巨噬细胞系统的增生性反应，以肠道为最显著。临床表现潜伏期3～60d，一般为7～14d。典型的临床经过约为5周，可分为四期：初期极期缓解期恢复期初期（病程第1周）起病缓慢发热：最早出现的症状，伴全身不适、乏力、食欲减退、咽痛和咳嗽等。体温呈阶梯形上升。发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多。极期（病程第2—3周）发热：稽留热，发热持续10—14d。消化系统症状：腹部隐痛，右下腹可有深压痛。神经系统症状：与病情严重程度成正比循环系统症状：相对缓脉或有重脉，如并发心肌炎，则相对缓脉不明显。皮疹：玫瑰疹，病程7～14d，多见于胸腹部。肝脾肿大：可并发中毒性肝炎。肠出血、肠穿孔等并发症较多在本期出现。缓解期（病程第3～4周）体温波动，逐步下降。食欲渐好，腹胀逐渐消失。肿大的脾脏开始回缩。仍有可能出现肠出血或肠穿孔。恢复期（病程第5周）体温恢复正常；食欲好转；通常在1个月左右完全康复。临床类型轻型：病程短，毒血症状轻。普通型：典型伤寒。迁延型：热程迁延，合并慢性疾病。逍遥型：病情轻微，因并发症就诊。暴发型：起病急，毒血症状严重，常见畏寒、高热、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。复发少数患者退热后1—3周，临床症状再现，血培养再度阳性，称为复发。原因：免疫能力低，潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌繁殖活跃，再次侵入血流而致。多见于抗菌治疗不彻底的患者。部分病者在病后2～3周体温开始下降但尚未恢复正常时，体温又再上升，持续5—7d后才回到正常，血培养在这段再发热期间可为阳性，此称为再燃。可能与菌血症仍未被完全控制有关。再燃小儿伤寒特点症状不典型：常发生轻型，起病急，热型不规则多无相对缓脉呕吐腹泻多见肝脾肿大突出玫瑰疹少见白细胞计数可不减少并发支气管炎和支气管肺炎较多。老年人伤寒特点临床表现不典型体温多不高神经系统中毒症状重易并发支气管炎和心功能不全胃肠功能紊乱恢复慢，病死率高并发症肠出血(多见于病程2-3周)为常见并发症，诱发因素如：饮食、活动过多、腹泻等，大量出血时可有休克的表现。肠穿孔(多见于病程2-3周)为最严重的并发症,部位在回肠末端。(可有腹痛、腹泻、肠出血前兆，休克-平静-腹膜炎)。溶血性尿毒综合征：病程第1-3周，内毒素所致。中毒性心肌炎：病程第2—3周，严重毒血症。中毒性肝炎：相当多见的并发症，常见于病程1-3周。其他：支气管炎或支气管肺炎中毒性脑病、DIC等。实验室检查一般检查细菌学检查一般检查血常规：WBC总数减低中性粒细胞减少嗜酸粒细胞减少或消失：判断病情和疗效PLT正常或稍低尿常规：轻度蛋白尿，少量管型便常规：血便、潜血试验阳性细菌学检查血培养：病程1-2周阳性率最高，最常用。骨髓培养：阳性率高，受抗菌药物影响小。粪便培养：病程第3-4周阳性最高（75%）；尿培养：病程第3-4周阳性率25%；玫瑰疹刮取物培养或活检切片：不作为常规。十二指肠引流胆汁培养：很少应用。但可用于带菌者的诊断与疗效评价。免疫学检查肥达(Widal)反应（伤寒血清凝集试验）伤寒沙门菌“O”与“H”抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(“A”、“B”、“C”)5种抗原，通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值。对未经免疫者，“O”抗体的凝集效价在1／80及“H”抗体在1／160或以上时，可确定为阳性，有辅助诊断价值。通过每5～7日复检1次，观察效价动态改变，若逐渐上升，价值较大。肥达反应结果评价若只有“O”上升，而“H”不上升，可能是发病早期。若只有“H”抗体上升而“O”抗体不增高可能是不久前患过伤寒或经预防接种的非特异性回忆反应。早期应用有效抗菌药，病原菌清除早，抗体效价可能不高。沙门菌D群与A群可产生“O”与“H”抗体的交叉反应。某些疾病可出现假阳性反应。部分血培养阳性证实的伤寒病者，有假阴性结果。肥达反应不能作为确诊的唯一依据。诊断流行病学资料：流行季节、地区临床特征：实验室检查：确诊标准：培养到伤寒杆菌血清特异性抗体阳性，肥大反应“O”抗体凝集效价≥1：80，“H”抗体凝集效价≥1：160，恢复期效价增高4倍以上临床诊断：以下情况可考虑伤寒：1.持续发热5天以上、体温阶梯上升呈稽留热、相对缓脉、伤寒面容（表情淡漠）、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少。2.持续发热5天以上，白细胞减少并有嗜酸细胞减少甚至消失的病人。实验诊断1.细菌培养血、粪、尿、骨髓培养。2.伤寒血清凝集试验（肥达反应）1）：肥达反应阴性不能排除伤寒2）：双份血清抗体效价递增4倍，可确诊。3）：单份血清抗体效价O≥1：80，H、A、B、C≥：160，有诊断价值。鉴别诊断1.病毒感染：可有发热、头痛、白细胞低，但没有神经系统症状。2.细菌性痢疾:发热、腹痛、腹泻、粘液脓血便、里急后重等表现。大便培养可鉴别。3.革兰氏阴性杆菌败血症：可有发热、肝脾大、白细胞减少等表现，血培养可鉴别。4.粟粒性肺结核：发热、盗汗、结核表现，胸片，PPD试验。5.恶性疟外周血或骨髓涂片可找到疟原虫。6.恶性组织细胞病；骨髓活检。治疗一般治疗对症治疗抗菌治疗慢性带菌者的治疗并发症的治疗一般治疗隔离：按消化道传染病隔离休息：发热期卧床休息护理：防止褥疮、肺部感染饮食：高热量、高营养、易消化、少渣对症治疗高热：物理降温便秘：生理盐水低压灌肠或开塞露；禁用泻药腹胀：松节油热敷或肛管排气；禁用新斯的明腹泻：收敛药；禁用鸦片制剂严重毒血症状：激素烦躁不安：镇静剂。抗菌治疗喹诺酮类：首选药物孕妇与儿童不宜应用疗程14天氯霉素有效药物。总疗程约为2～3周。应密切观察血象的变化。抗菌治疗头孢菌素类第三代头孢菌素抗菌效果好毒副反应低，孕妇与儿童亦可选用疗程14d。慢性带菌者的治疗喹诺酮类药物：疗程4~6周复发治疗病原治疗的抗菌药物伤寒初治相同并发症治疗肠出血：禁食，卧床、监护止血、补液输血镇静手术：内科治疗无效肠穿孔：禁食，胃肠减压早期诊断，及早处理，手术治疗足量有效抗生素并发症治疗中毒性心肌炎：卧床肾上腺皮质激素应用改善心肌营养状态的药物洋地黄用药慎重并发症治疗溶血性尿毒综合征抗生素控制感染输血、补液肾上腺皮质激素抗凝疗法透析治疗注意要点高热者不宜药物降温；便秘者禁用泻药；腹泻者忌用鸦片制剂；腹胀者忌用新斯的明。预防控制传染源切断传播途径保护易感人群控制传染源及早隔离，治疗患者，体温正常后15d，或每隔5d作粪便培养1次，连续2次阴性，可解除隔离。带菌者应调离饮食服务业工作。慢性带菌者要进行治疗、监督和管理。接触者要进行医学观察15d。有发热的可疑患者，应及早隔离治疗观察。切断传播途径是预防本病的关键性措施。应大力开展爱国卫生运动，做好卫生宣教，搞好粪便、水源和饮食卫生管理，消灭苍蝇。养成良好个人卫生习惯与饮食卫生习惯，饭前与便后洗手，不吃不洁食物，不饮用生水、生奶等。提高人群免疫力易感人群可进行预防接种。可用伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗，本菌苗的不良反应较大，实际应用已较少。近几年来，口服伤寒菌苗的研究有了较大的发展，例如口服减毒活菌苗，保护效果可达50％一96％，副作用也较低。病例分析患儿张某某，女，3岁。以“腹痛、腹泻伴发热2天”为代主诉，于2015年12月14日19时17分入我院。2天前因进食不洁食物后出现下腹部疼痛，呈阵发性，腹泻，呈粘液血便，每天10次以上，每次约50g，发热，体温最高39.6℃，伴有畏寒。在当地县医院给予抗感染及对症治疗，具体用药不详，体温下降正常，仍有腹泻。急来就诊。发病来，神志清，精神差，进食少，睡眠不安，小便次数减少。病例分析查体:体温36.8℃，脉搏100次/分，神志清，精神差，未见皮疹及出血点，咽部充血，双肺呼吸音粗，腹软，右下腹部压痛。诊断？？？腹泻原因待查：1.细菌性痢疾？2.肠套叠？3.伤寒？明确诊断，需要检查？？？急诊腹腔彩超：腹腔内探及大量气体，肠管未见扩张及同心圆征。12月18日大便培养：伤寒沙门氏菌头孢唑肟钠抗菌治疗24天，复查血及大便培养均为阴性，痊愈出院。谢谢！