糖尿病病人的营养支持

糖尿病病人的营养支持吴国豪复旦大学附属中山医院普外科0引言糖尿病是一种严重威胁人类健康的常见的代谢性疾病，流行病学调查发现，全球约有1.5亿人患胰岛素依赖型糖尿病（IDDM,又称Ⅰ型糖尿病）及非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM,又称Ⅱ型糖尿病）,而且有逐年增加趋势，估计美国现约有1600万以上的糖尿病病人，约占人口总数的6%。此外，在住院病人尤其是老年病人中，Ⅱ型糖尿病及胰岛素阻抗现象更为常见。临床上约有四分之一甚至更多危重病人存在碳水化合物不耐受或出现显性糖尿病，这些病人或本身就存在糖尿病，或在创伤、感染等应激状况时出现糖尿病。糖尿病病人存在葡萄糖、脂质及蛋白质代谢异常，部分病人常伴有严重并发症，这种状态将直接影响整个治疗过程，不利于原发病的治疗，降低病人的生活质量，甚至影响预后。因此，合理、有效地提供营养物质，对大部分营养不良糖尿病病人是有积极意义的，这已成为人们的共识。糖尿病病人营养支持的目的是维持良好的代谢状况，避免血糖水平异常、水代谢紊乱、酮症或高渗性昏迷、感染及神经损害等并发症的发生。同时改善患者的营养状况，维持各种人体所需营养成分的平衡，减轻体重的下降。1肠外营养糖尿病病人碳水化合物代谢异常，可发生餐前或餐后出现高血糖，这是由于胰岛素分泌和胰岛素活性降低所致的肝脏葡萄糖释放和葡萄糖摄取功能受损。目前，很少有相关文献着重讲述糖尿病病人的肠外营养支持，也很少有分析接受肠外营养支持的糖尿病病人的特殊需求，而问题是在接受肠外营养支持的病人中却有30%存在糖尿病[1]。这类病人有些本身存在糖尿病，但大部分是由于创伤、感染等应激状态下，由于激素或细胞因子的相互作用所致胰岛素阻抗及应激所致糖尿病。糖尿病病人肠外营养时到底摄入多少宏量营养素才是理想合理的尚存在争议。在非糖尿病的外科或危重病人，外源性葡萄糖输注速率在4-5mg.kg-1min-1（约6-7g.kg-1d-1）时可最大程度抑制肝脏的葡萄糖产生，同时外周组织对葡萄糖氧化利用最大[2]，这约占70kg体重病人1700-2000kcal.d-1。糖尿病病人的糖代谢紊乱在严重感染、手术、创伤和烧伤等应激状态下会急剧恶化，表现为高血糖、糖氧化利用下降、胰岛素阻抗和糖异生作用增强。此时，为避免因葡萄糖摄入过量所致的代谢负作用，势必增加脂肪所占热卡比例。但问题是此类病人较高能量由脂肪提供的话，是否能被有效地利用。因为，在严重应激状态下，由于脂肪分解作用增强，机体往往存在高游离脂肪酸血症。此时，如再提供大量外源性脂肪则显然存在一定问题。因此，目前大多数学者认为，应激性糖尿病病人的肠外营养支持的配方与非糖尿病病人相似。在严重感染、手术、创伤和烧伤等应激状态下，如果按传统的方法提供能量，机体往往无法有效地利用大量营养底物而出现高血糖等代谢并发症，不利于预后。因此，高分解代谢状态下的糖尿病病人短期营养支持的目的并非是寻求能量平衡，应提倡低热卡摄入，允许这些病人在一定时间内摄入热卡低于其能量消耗量。在创伤、感染等应激的最初几天内，平均能量摄入为22-25kcal.kg-1d-1。葡萄糖输注速率在4-5g.kg-1d-1，脂肪约1-1.5g.kg-1d-1，相当与70kg体重病人每日摄入葡萄糖280-350g（1120-1400kcal）及70-105g脂肪（630-945kcal）。McMahon等提出应用全合一混合持续输注，脂肪占总热卡30%，2/3胰岛素加在营养液中，另1/3分开使用[2]。糖尿病病人肠外营养支持时所引起的高血糖症仍需胰岛素治疗，适量的胰岛素治疗的重要性不仅在与控制血糖水平，而且可防止蛋白质分解，促进蛋白质合成。因为蛋白质分解产物游离氨基酸的增加，可作为肝脏糖异生作用的前体物质，增加葡萄糖的产生。Woolfson等[3]显示，分解代谢病人，葡萄糖加胰岛素，控制血糖在10mmol/L，比单用葡萄糖，则蛋白质分解在很大程度上受抑制。在151例接受全合一肠外营养支持病人中，接受（20-25U/L病人平均）血糖明显低于单用葡萄糖（7.2mmol/Lvs8.6mmol/L），同时，机体细胞总数（BCM）明显优于对照组。作者发现，机体BCM恢复与热卡及胰岛素摄入相关，而与血糖水平无关。另有研究也提示，胰岛素对蛋白质合成作用，并非依赖低血糖作用。严重应激状态的危重病人输注葡萄糖时，摄入外源性胰岛素可有效地抑制葡萄糖过度产生及恢复外周葡萄糖的清除和利用，但胰岛素的用量却是正常需要量的5倍[4]。此外,肠外营养新营养底物应用也是近年来倍受关注的问题。MCT较LCT能更好地维持血甘油三酯水平，这对伴有高甘油三酯血症的Ⅱ型糖尿病有利。对于需长期肠外营养支持的糖尿病病人，含n-3PUFA的脂肪乳剂具有明显优越作用。含奇数碳原子的脂肪乳剂具有节省糖的作用，这在胰岛素阻抗的应激状况下十分有用。然而，迄今为止,尚缺乏证据显示这些新的营养底物对糖尿病病人预后的研究报道[5]。2肠内营养绝大部分糖尿病病人具有完整或部分完整消化道功能，因此，营养支持途径首选肠内营养。普通肠内营养配方由高含量的碳水化合物提供能量，由于碳水化合物极易消化吸收，导致糖尿病病人餐后血糖明显升高。为避免碳水化合物极快吸收问题，研究者们根据国际糖尿病协会的推荐量标准致力于糖尿病特异性肠内营养制剂的开发。美国糖尿病协会（AmericanDiabetesAssociation,ADA）制定的糖尿病病人饮食推荐量标准为：蛋白质提供10%-20%热卡，碳水化合物和脂肪提供80%-90%热卡，同时每日应供应膳食纤维20-35g。理论上，糖尿病特异性肠内营养制剂中，应降低碳水化合物的摄入量，增加脂肪所占的热卡比例，以避免餐后高血糖的发生。但是，脂肪含量的增高可产生高甘油三酯血症，极低密度脂蛋白（VLDL）生成增多和高密度脂蛋白（HDL）-胆固醇水平下降，增加糖尿病病人心血管疾病并发症的危险。因此，在以往的数十年里，对糖尿病膳食中脂肪与碳水化合物之间最佳平衡的看法一直有矛盾，争论的焦点在于膳食组成对血糖控制和血清脂质的作用。经过多年的研究和临床实践，目前临床上应用的糖尿病特异性肠内营养制剂中碳水化合物约占总热卡的40%-45%，脂肪约占总热卡的45%-50%。碳水化合物中40%-45%的热卡由膳食纤维提供，一方面可提高膳食粘稠度，在胃内排空速度减慢及小肠内转运时间延长，延缓葡萄糖的吸收，从而控制餐后血糖浓度，改善高胰岛素血症。另一方面，可溶性膳食纤维在结肠内经细菌发酵后可分解成为短链脂肪酸，很容易被结肠黏膜吸收，成为不依赖胰岛素而利用的能量。此外，膳食纤维还可保护肠黏膜结构完整及屏障功能。据研究，肠内营养制剂中理想的膳食纤维含量为1.2-1.5g/100ml。脂肪中的65%-70%的热卡由单不饱和脂肪酸（monounsaturatedfattyacids,MUFAs）提供，饱和脂肪酸含量控制在10%以内。MUFAs既提高了脂肪所占的能量比例，又避免了多不饱和脂肪酸对血甘油三酯及脂蛋白代谢的影响，调节脂质代谢，改善血脂状况，减少心脑血管疾病及脂质过氧化危险，还能使胃排空延迟，避免餐后高血糖的发生，降低胰岛素用量。荟萃分析显示，每增加1%MUFAs，下降1%碳水化合物，则可相应降低1%血甘油三酯水平[6]。许多文献报道，高MUFAs糖尿病特异性肠内营养制剂对改善Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病病人的血糖、血脂具有多方面作用[7-9]。高MUFAs糖尿病特异性肠内营养制剂的主要益处可能是由于低碳水化合物含量，导致血糖下降，肝脏极低密度脂蛋白及甘油三酯产生减少。另有研究发现，高MUFAs糖尿病特异性肠内营养制剂可降低糖尿病病人心血管并发症发生率，抑制血小板凝聚，降低出血时间及纤维蛋白溶解，并有益于机体免疫系统[10，11]。糖尿病特异性肠内营养制剂的另一个措施是改变碳水化合物的来源。采用降解速度慢的碳水化合物，将淀粉聚集成脂类-淀粉复合物，使淀粉酶水解速度减慢，从而降低餐后血糖水平。采用血糖指数低的果糖，因为果糖在小肠的吸收速度较低，对血糖的作用较弱。同时，肝脏对果糖的摄取与代谢在很大程度上不依赖胰岛素，减少了胰岛素的用量。研究表明，此种糖尿病特异性肠内营养制剂可明显降低Ⅱ型糖尿病病人的餐后血糖和胰岛素升高的幅度[12]。近年来，有许多证据表明，糖尿病特异性肠内营养制剂可安全有效地应用于需要营养支持的糖尿病病人，取得了满意的效果，不仅有效地降低了糖尿病病人的餐后血糖水平及胰岛素的分泌，而且降低了糖尿病病人感染性并发症的发生率[13]。进一步的研究发现，糖尿病病人感染性并发症的下降与有效的血糖控制相关[14]。3糖尿病病人营养支持中注意问题糖尿病病人营养治疗的主要目的是使其达到并保持血糖浓度尽可能接近正常，并减少或治疗慢性并发症。为达到此目的，临床上对于接受营养支持的糖尿病病人应强调血糖控制的重要性。高血糖不仅可导致高渗性非酮症性昏迷、酮症酸中毒、脱水及高脂血症等并发症，高血糖还可通过损害机体免疫系统而增加病人感染性并发症的发生率。临床研究表明，长期有效地控制血糖可明显延缓或降低Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病病人远期并发症的发生，提高病人的生活质量。值得注意的是，目前临床上应用的各种糖尿病专用型营养制剂并非降糖药物，在应用各种糖尿病专用型营养制剂进行营养支持时，应常规、定期监测病人血糖值，及时发现高血糖或低血糖。对于高血糖病人，可同时口服降糖药或注射胰岛素以有效控制病人血糖水平。病情平稳需要营养支持的病人，血糖应严格控制在5.558.33mmol/L之间，而应激状况下病人希望能控制在5.5511.1mmol/L之间。只有血糖控制理想才能保证肠外或肠内营养的安全，所摄入的各营养素才能充分、有效地被机体利用。参考文献1.HongsemeierT,BistrianBR.Evaluationofapracticaltechniquefordetermininginsulinrequirementsindiabeticpatientsreceivingtotalparenteralnutrition.JParenterEnteralNutr1993;17:16-192.McMahonM,ManjiN,DriscollDF,BistrianBR.Parenteralnutritioninpatientswithdiabetesmellitus:theoreticalandpracticalconsiderations.JParenterEnteralNutr1989;13:545-5533.WoolfsonAMJ,HeatleyRV,AllisonSP.Insulintoinhibitproteincatabolismafterinjury.NEnglJMed1979;300:14-174.WolfeRR,DurkotMJ,AllsopJR,BurkeJF.Glucosemetabolisminseverelyburnedpatients.Metabolism1979;28:1031-10395.WrightJ.Totalparenteralnutritionandenteralnutritionindiabetes.CurrOpinClinNutrMetabCare2000,3:5-106.GargA.High-MUFAdietsforpatientswithDM:ameta-analysis.AmJClinNutr1998;67(Suppl3):577S-582S7.WrightJ.Effectofhigh-carbohydrateversushigh-monounsaturatedfattyaciddietonmetaboliccontrolindiabetesandhyperglycemicpatients.ClinNutr1998;17(suppl2):35-458.CoulstonAM.Clinicalexperiencewithmodifiedenteralformulasforpatientswithdiabetes.ClinNutr1998;17(suppl2