肝炎

病毒性肝炎重点：病毒性肝炎流行病特征、病原学诊断乙肝五项、肝炎药物治疗、肝炎预防一、概述1.定义：病毒性肝炎是由多种肝炎病毒所致的一组以肝脏炎症损害为主的常见传染病。2.流行病特征（重点）（1）传染源甲肝、戍肝：患者、隐性感染者乙、丙、丁肝：患者、病原携带者（2）传播途径粪口途径（消化道途径）：甲型和戊型肝炎季节性，引起暴发或流行，无慢性肝炎肠道外传播即输血注射及母婴传播（血液、性及母婴传播）：乙、丙和丁型肝炎），多为散发，无季节性，有慢性化倾向，部分病例可发展成肝硬化和肝细胞癌(HCC)（3）易感人群二、临床表现——分型1.病原学分型：甲、乙、丙、丁、戊型等2.临床分型（1）急性：黄疸型、无黄疸型①黄疸型流行病学资料：密切接触、输血、注射等症状：乏力消化道症状、发热、肝区痛体征：肝脾肿大、肝区叩痛、黄疸表现化验：ALT升高、血、尿胆红素升高等病原学：阳性。②无黄疸型，同急性黄疸性肝炎，但无黄疸表现。（2）慢性：轻、中、重度①定义：急性肝炎患者病程超过半年；或原为携带者本次又因同一病原再次致病者(病史超过半年)可诊断为慢性肝炎；或病史长短无法确定，或发病时间虽少于半年，但经病理检查或综合分析符合者慢性者，也可诊断为慢性肝炎。②分度轻度：病情较轻，肝功1-2项轻度改变。中度：介于轻重之间。重度：症状体征明显，伴肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因且呒门脉高压者。瞑备下述四项中的一项：SB85.5μmol/L；②PTA60--40%；Alb≤32g/L；胆碱酯酶2500U/L。（3）重型：急性、亚急性、慢性重型①急性重型肝炎症状：严重的消化道症状；极度的乏力；重度的黄染；2周内迅速出现II度以上肝性脑病体征：肝浊音界缩小；有扑翼样震颤：可有出血倾向(皮肤鼻消化道)化验：SB多大于171μmol/L；肝功明显异常；PTA小于40%病理：急性大块肝坏死，坏死新旧程度一致②亚急性重型肝炎特点如下：肝多不缩小；可出现腹水；酶胆分离，A/G比例异常；15天至24周内出现类似急性重肝表现者；脑病型和腹水型。③慢性重型肝炎：临床表现同亚重型；有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史24周以上（4）淤胆型①有梗阻性黄疸的表现，持续3周以上，如皮肤瘙痒、粪色变浅、尿色变深(浓茶样)、肝脾肿大；②全身症状比急黄肝炎轻，消化道症状轻微，发力不明显，食欲良好；③肝实质损伤轻微，PTA、CHE不低，ALT中度升高，胆红素明显升高，ALP、GGT升高，极少肝衰竭；④预后良好；⑤需排除其他原因导致的梗阻。（5）肝炎肝硬化：代偿性肝硬化、失代偿性肝硬化①代偿性肝硬化：无明显肝功能衰竭表现；门脉高压表现(门、脾V增宽、食道V曲张)，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。白蛋白≥35g/L、胆红素≤35μmol/L、凝血酶原活动度60%②失代偿性肝硬化：有明显门脉高压表现；肝功能明显异常或衰竭，如Alb35g/L、A/G1、胆红素35、Pta60%；可出现腹水、肝性脑病、肝肾综合征及上消化道出血等并发症三、诊断1.病原学诊断（1）甲型：①血清抗-HAV-IgM阳性②抗-HAV从低到高（2）乙型（重点）乙肝五项：①③①“大三阳”，①④⑤“小三阳”①乙肝表面抗原(HBsAg)，感染的标志②乙肝表面抗体(抗HBSeorHBsAbh→保护性抗体③e抗原(HBeAg)，病毒复制④e抗体(抗-HBeorHBeAb)，感染恢复⑤核心抗体(抗-HBcorHBcAb)，感染后不会消失（3）丙型：①血清或肝内HCV-RNA阳性；②血清抗-HCV阳性（4）丁型在HBVM阳性基础上，①抗-HD阳性；②血清或肝内HDV-RNA阳性；③血清或肝内HDAg阳性（5）戊型(类似甲肝)：抗-HEV-IgM阳性2.确立诊断（1）病毒性肝炎，甲型(或甲型和乙型同时感染)，急性黄疸型(或急性无黄疸型)（2）病毒性肝炎，乙型(或乙型和丁型重叠感染)慢性(中度)，G2S3（3）病毒性肝炎，乙型,慢性重型(晚期)（4）病毒性肝炎，乙型，淤胆型（5）肝炎肝硬化(失代偿期)四、治疗1.治疗的主要方向稳定肝脏功能——保肝阻断病毒复制——抗病毒阻止肝纤维化——抗纤维化2.治疗的目的阻止肝脏损害的进展——肝硬化、肝衰预防HBV相关肝癌的发生防止恶性并发症产生——出血、肝昏迷、感染长期改善生活质量，延长生存期。3.治疗方法（1）基础治疗：休息、饮食（2）药物治疗：保肝治疗；抗病毒治疗:干扰素、核苷类、中药；免疫治疗①核苷(酸)类似物：拉米夫定(LMV)、阿德福韦(ADV)、替比夫定(Ltd)、恩替卡韦(ETV)、替诺夫韦(TDF)、丙酚替诺福韦(TAF)②常规a干扰素③聚乙二醇(PEG)干扰素④其他：免疫治疗、疫苗、基因治疗、中药（3）人工肝支持治疗（4）肝移植（5）细胞治疗五、预防（重点）1.管理传染源：疫情报告、隔离病人、检疫、献血员筛选2.切断传播途径（1）注意饮食及水源卫生:甲、戊肝（2）血、血制品质控;医疗器械消毒:乙、丙、丁肝3.保护易感人群（1）自动免疫甲、乙肝疫苗（2）被动免疫甲肝：丙球；乙肝：HBIG