(加油站专用)竣工验收资料表格

1附表1交工技术文件说明工程名称册亨县弼佑加油站建设项目工程编号工程说明：本站为册亨县弼佑加油站建设项目新建标准站，工程包括站房、埋地罐区、罩棚、加油岛、化粪池及站外围墙等工程。交工技术文件说明：本工程已按要求完成图纸及施工合同所有的工程项目，并经过建设单位、监理单位、施工单位等单位的验收，所有的工程均达到验收标准，可以进行交付使用。2工程项目施工管理人员名单注：执业证号是指国家、省、市行业管理部门或企业内部的执业资格编号。工程名称册亨县弼佑加油站建设项目施工单位技术部门负责人执业证号联系电话质量部门负责人执业证号联系电话项目经理执业证号联系电话项目技术负责人执业证号联系电话专职质检员执业证号联系电话上述人员是我单位为册亨县弼佑加油站建设项目工程配备的项目施工管理人员，请建设（监理）单位审核。企业技术负责人：（公章）企业法人代表：年月日审核意见：建设单位项目负责人（总监理工程师）：（公章）年月日3施工现场管理检查记录工程名称册亨县弼佑加油站建设项目施工许可证（开工证）建设单位册亨县弼佑加油站项目负责人设计单位项目负责人监理单位总监理工程师施工单位项目经理项目技术负责人序号项目内容1现场质量管理制度2质量责任制3主要专业工种操作上岗证书4分包资质与分包单位的管理制度5施工图审查情况6地质勘查资料7施工组织设计、施工方案及审批8施工技术标准9工程质量检验制度10搅拌站及计量设置11现场材料、设备存放与管理12检查结论：总监理工程师：（建设单位项目负责人）年月日4附表2工程开工报告工程名称册亨县弼佑加油站工程编号工程内容本站为册亨县弼佑加油站建设项目新建标准站，工程包括站房、埋地罐区、罩棚、加油岛、化粪池及站外围墙等工程。开工准备情况施工现场“三通一平”人员、机械已准备进场完毕。审批意见计划开工日期：年月日计划交工日期：年月日建设单位施工单位监理单位项目负责人：（公章）年月日项目负责人：（公章）年月日总监：（公章）年月日5技术交底记录工程名称施工单位交底部位工序名称交底提要：交底内容:项目（专业）技术负责人交底人接受人注：本记录一式两份，一份交底单位存，一份接受交底单位存。6附表3工程交工证书工程名称册亨县弼佑加油站建设项目工程编号开工日期完工日期主要交工内容：本站为册亨县弼佑加油站建设项目新建标准站，工程包括站房、埋地罐区、罩棚、加油岛、化粪池及站外围墙等工程。工程质量评定：交工意见：建设单位设计单位施工单位监理单位项目负责人：年月日代表：年月日项目负责人：年月日监理工程师：年月日7附表4单位工程质量综合评定表工程名称册亨县弼佑加油站建设项目工程编号开、竣工日期施工单位项次项目评定情况核定情况1分部工程质量评定汇总共6个分部，其中优良个，优良率100%；符合要求2质量保证资料核查共核查项，其中符合要求的项，经鉴定符合要求的项；符合要求3抽查结果共抽查个分项，其中符合原评定质量等级的个。符合要求4施工单位评定等级：质量监督部门负责人：技术负责人：年月日监理单位：负责人：年月日8附表5质量保证资料核查表序号项目名称份数自查情况核查情况核查结果：监理单位施工单位核查人：年月日核查人：年月日9附表6施工图会审记录表（之一）工程名称册亨县弼佑加油站建设项目工程编号单项（位）工程名称册亨县弼佑加油站建设项目图纸名称施工图总图或单元图号会审日期会审记录内容序号与初步设计的差异及说明审查处理意见会审参加单位建设单位施工单位监理单位设计单位单位代表（签字）日期10附表7施工图会审记录表（之二）工程名称册亨县弼佑加油站建设项目工程编号单项（位）工程名称册亨县弼佑加油站建设项目图纸名称施工图总图或单元图号会审日期会审记录内容图号会审问题说明审查处理意见处理意见重大一般会审参加单位建设单位施工单位监理单位设计单位单位代表（签字）日期11附表9合格证汇总表工程名称册亨县弼佑加油站建设项目编号序号材料或设备名称型号规格数量生产厂名出厂日期及批号合格证检验记录人进场日期备注审核人：年月日制表人：年月日12附表10合格证粘贴表工程名称册亨县弼佑加油站建设项目编号审核人：年月日粘贴人：年月日13附表11工程定位测量记录工程名称册亨县弼佑加油站建设项目编号测量依据测量日期测量单位使用仪器水准仪型号及精度：经纬仪型号及精度：水准点标高（ｍ）相对设计±00.0相对绝对标高(m)绝对定位(放线)示意图:建设单位测量单位监理单位现场代表:年月日测量人:复测人:技术负责人:年月日监理工程师:年月日14附表12地基验槽记录工程名称册亨县弼佑加油站建设项目编号地基壁土层分布情况及走向（附示意图）：地基底土质情况结论：建设单位设计单位施工单位监理单位项目负责人：年月日代表：年月日代表：年月日监理工程师：年月日15附表16混凝土施工检查记录工程名称册亨县弼佑加油站建设项目编号砼强度等级混凝土数量浇筑部位或构件名称1施工日期年月日年月日年月日年月日2混凝土配比下料单号3水泥标号和证件号4坍落度或干硬度（平均）5添加剂种类数量6混和材料种类数量7具体灌注部位或构件号8本日浇灌混凝土数量9捣固方法振捣棒振捣棒振捣棒振捣棒10天气（温度、风雨等）11施工班组12砂子试验单号13石子试验单号14试块制作数量、编号15承重模块拆模日期技术负责人：年月日年月日质检员：年月日班(组)长:年月日16附表17设备基础检验交接记录工程名称册亨县弼佑加油站建设项目编号施工图号基础强度C30设备（基础）名称罩棚设备位号土建施工单位山东省工业设备安装总公司安装施工单位项次检测项目允许偏差（mm）检验结果备注1坐标位置±20+12符合要求纵横轴线2不同平面的标高－20-12符合要求3平面外形尺寸±20+10符合要求4凹穴尺寸+20+10符合要求5凸台上平台外形尺寸-20-8符合要求6平面的水平度每米5符合要求地坪上需要全长10安装设备部分7垂直度每米5符合要求全长108预埋地脚螺栓标高+20符合要求螺栓顶部中心距±2符合要求根部及顶部9预留地脚螺栓孔深度+20垂直度≤10孔壁中心位置±1010预埋活动地脚螺栓锚板标高+20中心位置±5水平度≤2带螺纹孔的锚板建设单位土建施工单位安装施工单位监理单位现场代表：年月日班组长：质检员：技术负责人：年月日班组长：质检员：技术负责人：年月日监理工程师：年月日17附表18沉降观测记录工程名称册亨县弼佑加油站建设项目通知单编号设备名称设备编号基准标高（m）允许沉降量（m）测量仪器型号经纬仪：水准仪：观测日期观测点观测点观测点何重情况高程（m）沉降量（mm）高程（m）沉降量（mm）高程（m）沉降量（mm）本次累计本次累计本次累计观测点、水准基点平面布置示意图：++技术负责人：年月日质检员：年月日测量人：复测人：年月日18附表19钢结构安装记录工程名称册亨县弼佑加油站建设项目编号结构编号部位偏差值（mm）主体结构整体垂直度主体结构平面弯曲总高度技术负责人：年月日质检员：年月日测量人：复测人：年月日19附表20钢结构防火层施工记录工程名称册亨县弼佑加油站建设项目编号施工单位防火部位产品型号耐火时间施工方法遍数包装形式工程量（m3）基材处理：涂层厚度：备注：建设单位施工单位监理单位现场代表：年月日班组长：质检员：技术负责人：年月日监理工程师：年月日20附表21防水工程施工记录工程名称册亨县弼佑加油站建设项目编号施工单位防水等级防水层材料沥青复合胎柔性防水卷材设防要求粘结剂种类卷材规格检验结论合格粘结剂性能及检测基层准备干燥程度干燥坡度情况符合要求平整度符合要求檐口细部构造符合要求局部坡度符合要求附加层符合要求天沟、漏斗构造符合要求坡度情况符合要求附加层符合要求泛水构造符合要求附加层符合要求变形缝构造附加层施工情况敷贴方向符合要求搭接长度符合要求保护层种类粘贴情况施工方法说明本工程屋面防水层采用沥青复合胎柔性防水卷材，严格按照图纸及施工验收规范进行施工。技术负责人：年月日质检员：年月日班组长：年月日21屋面淋水、蓄水试验检查记录工程名称册亨县弼佑加油站建设项目试验日期试水方式□第一次试水□第二次试水试水日期从年月日时分至年月日时分检查方法及内容检查结果复查意见复查人：复查日期：施工单位试验人员：项目专业质量检查员：项目（专业）技术负责人：年月日监理（建设）单位监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日鲁JJ—06822卷材防水层检验批质量验收记录表单位（子单位）工程名称册亨县弼佑加油站建设项目分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1卷材及配套材料质量第4.3.10条2细部做法第4.3.11条一般项目1基层质量第4.1.12条2卷材搭接缝第4.1.13条3保护层第4.1.14条4卷材搭接宽度允许偏差mm－10施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日山东省建设工程质量监督总站监制鲁JJ—10823附表22填方土料及填土压实试验记录工程名称册亨县弼佑加油站建设项目编号委托单位山东省工业设备安装总公司委托编号试验日期试验编号报告日期标准击实干容量（kg/m3）回填材料回填部位干容量（kg/m3）压实系数备注试验单位（公章）单位负责人：年月日审核人：年月日试验人：年月日24附表23合格焊工登记表工程名称中国石油山东泰安销售分公司通知单编号序号姓名钢印号合格证号合格项目（代号）有效期1杨光370102197505071917年月日2牛立会372923720101393年月日3年月日4年月日5年月日6年月日7年月日8年月日9年月日10年月日11年月日12年月日13年月日14年月日15年月日考核标准：焊接责任工程师：年月日制表人：年月日25附表24隐蔽工程检查记录工程名称通知单编号工程地点部位或构建名称隐蔽工程示意图或附图示：检查意见：原材料质量文件：建设单位：施工单位：监理单位：现场代表：年月日记录人：质检员：技术负责人：年月日监理工程师：年月日26附表25防腐工程施工记录工程名称中国石油山东泰安销售分公司通知单编号施工部位图号施工日期2011.施工单位山东省工业设备安装总公司粘结剂养护方法配合比施工环境温度（℃）18防腐构造和施工说明：埋地敷设的钢质工艺管道外表面防腐要求应符合国家现行标准SY00037的有关规定，并应采用加强级的防腐绝缘保护层。管道防腐前表面除锈等级ST3级。加强级防腐绝缘层结构如下：底漆-------面漆--------玻璃布-------面漆--------玻璃布------两遍面漆。底漆总厚度≧0.3mm.技术负责人：2011年5月25日质检员：2011年5月25日班组长：2011年5月25日27灰土垫层检验批质量验收记录表单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1灰土体积比设计要求一般项目1灰土材料质量第4.3.6条2允许偏差表面平整度10mm3标高±10mm4坡度2/1000L且≯30mm5厚度1/10h施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：年月日（建设单位项目专业技术负责人）山东省建设工程质量监督总站监制鲁JJ－15328砂垫层和砂石垫层检验批质量验收记录表单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1砂和砂石质量设计要求2垫层干密度设计要求一般项目1垫层表面质量第4.4.5条2允许偏差表面平整度15mm3标高±20mm4坡度2/1000L且≯30mm5厚度1/10h施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论