37-风湿病科--大偻(强直性脊柱炎)中医临床路径(2017年版)

第1页大偻（强直性脊柱炎）中医临床路径（2017年版）路径说明：本路径适合于西医诊断为强直性脊柱炎的住院患者。一、大偻（强直性脊柱炎）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为大偻。西医诊断：第一诊断为强直性脊柱炎（ICD-10编码：M45.991）。（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照《实用中医风湿病学》（王承德、沈丕安、胡荫奇，人民卫生出版社，2009年）。（2）西医诊断标准:参考1984年美国风湿病学会修订的纽约标准，早期诊断可参考国际脊柱关节病评估工作组发布的2009年中轴型脊柱关节病分类标准和2010年外周型脊柱关节病分类标准。2.证候诊断参照国家中医药管理局印发的“大偻（强直性脊柱炎）中医诊疗方案（2017年版）”。大偻（强直性脊柱炎）临床常见证候：肾虚督寒证肾虚湿热证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局印发的“大偻（强直性脊柱炎）中医诊疗方案（2017年版）”。1.诊断明确，第一诊断为大偻（强直性脊柱炎）。2.患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为≤21天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合大偻和强直性脊柱炎（ICD-10编码：M45.991）的患者。2.若患者已使用西药治疗，可维持原剂量，病情稳定后逐渐减量，可进入本路径。3.髋关节受累出现关节间隙变窄、强直或畸形，需外科手术治疗者，不进入本路径。第2页4.外周关节（如膝、踝、髋等关节）红肿热痛、活动受限、炎症指标高，需行关节腔穿刺注射激素及生物制剂等药物者，不进入本路径。5.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1.必需的检查项目影像学（脊柱关节、骶髂关节、髋关节、胸部等部位，炎症可选MRI，骨结构改变可选CT及X线），HLA-B27，ESR、CRP、RF，血常规，尿常规，肝功能、肾功能，心电图，便常规。2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如受累关节X片、CT、MRI、骨密度、骨代谢指标、受累关节超声、心脏彩色多普勒、腹部超声、ANA、抗ENA抗体、AKA、APF、抗CCP抗体、C3、C4、IgG、IgM、IgA、HBsAg、心肌酶等。（八）治疗方法1.辨证选择口服中药汤剂及中成药（1）肾虚督寒证：补肾强督、祛寒除湿。（2）肾虚湿热证：补肾强督、清热利湿。2.辨证选择静脉滴注中药注射液3.其他中医特色治疗（1）针灸治疗（2）体育医疗（3）中药外敷（4）中药离子导入（5）中药熏治（6）超声中药透入（7）中药穴位贴敷（8）半导体激光照射（9）推拿疗法；（10）关节康复治疗4.西药治疗5.护理调摄要点(九)出院标准第3页1.患者腰骶、脊背、臀等部位疼痛、晨僵等症状减轻或消失。2.脊柱活动度、胸廓活动度、指地距等体征改善。3.疾病活动度指标（BASDAI）有所改善。(十)变异及原因分析1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用时，退出路径。2.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。3.合并心血管、肺、肾等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加时，退出本路径。4.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出该路径。1二、大偻（强直性脊柱炎）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断：大偻（强直性脊柱炎）（ICD-10编码：M45.991）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日时分住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤21天实际住院日：天日期年月日（第1天）年月日（第2～7天）年月日（第8～14天）主要诊疗工作□询问病史、体格检查□中医四诊信息采集□中医证候判断□下达医嘱、开出各项检查单□完成初步诊断和病情评估□治疗前讨论，确定治疗方案□完成首次病程记录、住院记录□向患者及家属交代病情和注意事项□上级医师查房，根据病情调整治疗方案□中医四诊信息采集□中医证候判断□完善必要检查□完善疾病活动度评估□防治并发症□上级医师查房，根据病情调整治疗方案□中医四诊信息采集□中医证候判断□完善必要检查□完善疾病活动度的评估□防治并发症重点医嘱长期医嘱□内科护理常规□分级护理123□普食□中医辨证□口服中药汤剂□口服中成药□中药注射液□针灸□体育医疗□其他疗法□中药外敷□中药离子导入□中药熏治□超声中药透入□中药穴位贴敷□半导体激光照射□推拿疗法□关节康复治疗□西药治疗□非甾体抗炎药□维持原剂量□剂量减少长期医嘱□内科护理常规□分级护理123□普食□中医辨证□口服中药汤剂□口服中成药□中药注射液□针灸□体育医疗□其他疗法□中药外敷□中药离子导入□中药熏治□超声中药透入□中药穴位贴敷□半导体激光照射□推拿疗法□关节康复治疗□西药治疗□非甾体抗炎药□维持原剂量□剂量减少长期医嘱□内科护理常规□分级护理123□普食□中医辨证□口服中药汤剂□口服中成药□中药注射液□针灸□体育医疗□其他疗法□中药外敷□中药离子导入□中药熏治□超声中药透入□中药穴位贴敷□半导体激光照射□推拿疗法□关节康复治疗□西药治疗□非甾体抗炎药□维持原剂量□剂量减少2□柳氮磺吡啶□维持原剂量□剂量减少□生物制剂□维持原剂量□剂量减少临时医嘱□血常规□尿常规□便常规□肝功能□肾功能□ESR、CRP、RF、HLA-B27□影像学（脊柱关节、骶髂关节、髋关节）□心电图□其他相关检查□对症处理□柳氮磺吡啶□维持原剂量□剂量减少□生物制剂□维持原剂量□剂量减少临时医嘱□完善检查和复查项目□对症处理□柳氮磺吡啶□维持原剂量□剂量减少□生物制剂□维持原剂量□剂量减少临时医嘱□完善检查和复查项目□对症处理主要护理工作□进行入院教育□一般状况评估□介绍各项检查前注意事项□日常护理、大偻专科护理□按照医嘱执行诊疗护理措施□按照医嘱执行诊疗护理措施□大偻专科护理指导□大偻体育医疗锻炼指导□饮食、日常护理指导□健康教育□按照医嘱执行诊疗护理措施□大偻专科护理指导□大偻体育医疗锻炼指导□饮食、日常护理指导□健康教育病情变异记录□无□有，具体原因：1.2.□无□有，具体原因：1.2.□无□有，具体原因：1.2.责任护士签名医师签名3日期年月日（第15～21天）年月日（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房，根据病情调整治疗方案，确定出院时间□中医四诊信息采集□中医证候判断□根据检查结果进行讨论，并予相应处理□完善必要检查或复查□完善疾病活动度的评估□指导患者出院后关节功能锻炼及生活调摄□交代出院注意事项、随诊日期□开具出院诊断书□完成出院记录□通知出院重点医嘱长期医嘱□内科护理常规□分级护理123□普食□中医辨证□口服中药汤剂□口服中成药□中药注射液□针灸□体育医疗□其他疗法□中药外敷□中药离子导入□中药熏治□超声中药透入□中药穴位贴敷□半导体激光照射□推拿疗法□关节康复治疗□西药治疗□非甾体抗炎药□维持原剂量□剂量减少□柳氮磺吡啶□维持原剂量□剂量减少□生物制剂□维持原剂量□剂量减少临时医嘱□根据患者具体情况确定其他检查或必要复查□对症处理长期医嘱□停止所有长期医嘱临时医嘱□开具出院医嘱□出院带药4主要护理工作□按照医嘱执行诊疗护理措施□大偻专科护理指导□大偻体育医疗锻炼指导□饮食、日常护理指导□健康教育□交代出院后注意事项，进行健康宣教□指导出院带药的煎法服法□协助办理出院手续□送病人出院病情变异记录□无□有，具体原因：1.2.□无□有，具体原因：1.2.护士签名医师签名（卫生部中日友好医院）