肝硬化与肿瘤患者的肠外营养

非手术肿瘤与肝硬化患者的临床应用肠外营养（perenteralnutrition，PN）是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养(totalparenteralnutrition,TPN)。2Unlessnecessary，ENisbetterthanPN.及时评估，早期介入Givei.v.glucose(2–3g/kg·d-1)whenpatientshavetoabstainfromfoodformorethan12h.（C）GivePNwhenthefastingperiodlastslongerthan72h.（C）ConsiderPNinpatientswithunprotectedairwaysandencephalopathywhencoughandswallowreflexesarecompromised.（C）UseearlypostoperativePNifpatientscannotbenourishedsufficientlybyeitheroralorenteralroute.（A）Afterlivertransplantation,useearlypostoperativenutrition;PNissecondchoicetoEN.（C）PNisrecommendedinadequatefoodandenteralintake(60%ofestimatedenergyexpenditure)isanticipatedformorethan10daysorfacingaperiodlongerthanoneweekofstarvationandenteralnutritionalsupportisnotfeasible--及时评估，早期介入TherapeuticgoalsforPNincancerpatientsaretheimprovementoffunctionandoutcomeby:（C）：预防和治疗恶病质/减少抗肿瘤治疗的并发症/抑制抗肿瘤治疗的副作用/提高生活质量PNisineffectiveandprobablyharmfulinnon-aphagiconcologicalpatientsinwhomthereisnogastrointestinalreasonforintestinalfailure（A）TheroutineuseofPNduringchemotherapy,radiotherapyorcombinedtherapyisnotrecommended(A).PNisrecommendedinpatientswithseveremucositisorsevereradiationenteritis（C）3BMI2002年ESPEN大会上，推出了用于成年住院患者的营养风险筛查（NutritionalRiskScreening）SGA128个临床RCT，共8944例接受营养支持的患者进行评估，评价营养支持对某些疾病临床结局。4NRS20025每天肠外营养热卡供给量及构成比热卡25kcal/kg葡萄糖50-60%脂肪25-50%蛋白质15%61g葡萄糖4kcal1g蛋白质／氨基酸4kcal1g脂肪9kcal1g氮6.25g蛋白质7每日需补充热卡60kg*25kcal/kg=1500kcal蛋白质供能（0.8-1g/kg）1g/kg*60kg*4kcal/g=240kcal脂肪乳供能应占非蛋白热量的25-50%（D）：1260kcal*25~50%=310-630kcal（35-70g）剩余由葡萄糖供应：630-940kcal（160-235g）8PN配方中应包括谷氨酰胺谷氨酰胺剂量达到0.35g/kg/d对临床结局的影响方显现出统计学意义。(A)0.35*60=21g（100ml，20g）严重肾功能不全（肌酐清除率25ml/分）及严重肝功能不全（失代偿）禁用肠外肠内营养临床指南(2006)中华医学会肠外肠内营养学分会9存在肝硬化失代偿或肝性脑病的患者，应给以含有BCAA的肠内营养。（A）存在肝性脑病，且需要接受肠外营养的患者可考虑经静脉补充BCAA。(C)不推荐在没有肝性脑病或肝功能不全的患者常规使用静脉BCAA。（D）10更高效的提供热卡，减少液体量氧化分解时产生ＣＯ２较葡萄糖少，减少ＣＯ２蓄积补充亚油酸、亚麻酸等必需脂肪酸与氨基酸合用利于改善负氮状态11Provideenergytocover1.3xREE(RestingEnergyExpenditure）（C）（35-40kcal/kg）Giveglucosetocover50%-60%ofnon-proteinenergyrequirements.（C）Reduceglucoseinfusionrateto2–3g/kg/dincaseofhyperglycemiaandconsidertheuseofi.v.insulin.（C）Provideaminoacidsat1.2–1.5g/kg/d.（C）15％InencephalopathyIIIorIV,considertheuseofsolutionsrichinBCAAandlowinAAA,methionineandtryptophane.（A）Totaldailyenergyexpenditureincancerpatientsmaybeassumedtobesimilartohealthysubjects,or20–25kcal/kg/dayforbedriddenand25–30kcal/kg/dayforambulatorypatients.（C）ThemajorityofcancerpatientsrequiringPNforonlyashortperiodoftimedonotneedaspecialformulation.Usingahigherthanusualpercentageoflipid(e.g.50%ofnon-proteinenergy),maybebeneficialforthosewithfrankcachexianeedingprolongedPN(C)12成人（以体重60公斤为例）糖电解质输液治疗的推荐方案：水必需量为2000~2500ml，电解质Na+为50mmol，Cl-为50mmol，K+为20~50mmol（A）。肠外肠内营养临床指南(2006)中华医学会肠外肠内营养学分会131g氯化钠17mmolNa+1.5g氯化钾20mmolK+50mmol→3g氯化钠20~50mmol→1.5g~3.75g氯化钾14Inalcoholicliverdisease,administervitaminB1priortostartingglucoseinfusiontoreducetheriskofWernicke’sencephalopathy.（C）PN制剂中应补充维生素及微量元素15电解质钠32mmol→1.9g氯化钠钾24mmol→1.8g氯化钾微量元素卡文（1440ml）中能量构成比共计1000kcal葡萄糖97g：400kcal脂肪51g：460kcal氨基酸34g：140kcal1660kg*25kcal/kg*1.3=1950kcal60kg*25kcal/kg=1500kcal卡文1440ml→1000kcal谷氨酰胺orBCAAor复合氨基酸（1.2-1.5g/kg：72-90g，扣除卡文中尚需38-56g，150-224kcal）葡萄糖125g→500kcal20%脂肪乳250ml→450kcal补充电解质复合维生素监测血糖，静脉使用胰岛素卡文1440ml→1000kcal谷氨酰胺20g→80kcal葡萄糖100g→400kcal(20%脂肪乳250ml)（lipid50%）补充电解质复合维生素监测血糖，静脉使用胰岛素17ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Hepatology;ClinicalNutrition28(2009):436-444ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Non-surgicaloncology;ClinicalNutrition28(2009):445-454肠外肠内营养临床指南;中华医学会肠外肠内营养学分会（2006）18