头晕小讲课ppt

头晕背景头晕是常见的临床症候，患病率和发病率高，尤其老年人群高发头晕的病因繁多、表现多样如何根据常见的头晕病因及临床特征，快速诊断各种头晕？内容1.头晕概念2.头晕分类3.头晕病因4.头晕诊断5.常见头晕疾病（一）头晕概念头晕是一种常见的脑部功能性障碍，是一组症候群分为下列4类情况：头昏、眩晕、平衡不稳、晕厥前状态。这些症状发生在患者意识清醒之下。头晕是广义的大概念，而眩晕、头昏仅仅是它的一部分。头昏①头昏是指阵发或持续性的大脑不清晰感、头昏头沉、头胀、头部发紧感等。高血压、精神因素等常常引起头昏表现。头昏症候有时可能属生理过程，不一定是病理机制，如睡眠不足、疲劳、长时间加夜班等，若适时调整可以纠正。眩晕②眩晕是空间定位错觉引起的自身或周围物体的运动幻觉。它是一种主观感觉障碍，通常无意识障碍，病人有周围景物或自身旋转感。发作时一般患者不敢睁眼，常伴有站立不稳（旋转感、水平方向、垂直方向）、恶心，严重时出现呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候晕厥前状态③晕厥前状态是指晕厥前发生的胸闷、心悸、头昏沉、眼前发黑、乏力等症兆。如直立性低血压发生时，容易出现晕厥前状态。平衡不稳④平衡不稳是指有行动中站立不稳或运动失调的头晕症候。头晕和眩晕的快速鉴别眩晕与头晕的主要鉴别点在于有否运动幻觉，而并非伴发症状（二）头晕分类头晕疾病分两种，前庭系统、非前庭前者是由前庭神经系统病变引起的，存在自身或对外界空间位置的错觉，为真性眩晕，表现为有运动错觉的眩晕后者仅有一般的晕动感并无对自身或外界空间位置的错觉，为假性眩晕，常表现为头昏非前庭性头晕（假性眩晕）►眼部疾病：重症肌无力、青光眼、眼外肌麻痹►心血管疾病：心律失常、高血压、心力衰竭►全身中毒性、代谢性（低血糖）、感染性疾病►各种原因引起的贫血►环境变化：高温、缺氧►活动过度：久立、过劳等►头部轻微外伤后综合征►神经症：心因性头晕、精神性头晕前庭性头晕②中枢性前庭系统疾病性头晕：包括后循环缺血（椎基底动脉供血不足）、脑出血、脑肿瘤、脑炎或脱髓鞘病、眩晕性癫痫等。尤其注意以眩晕起病，但症状体征不明显的恶性眩晕。前庭性头晕►周围前庭系统疾病性头晕：主要有良性发作性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经元炎、迷路炎、淋巴管漏等。临床特征周围性眩晕中枢性眩晕眩晕的特点发作性，持续时间短，症状重持续时间长，较周围性眩晕轻发作与体位关系头位或体位改变可加重，闭目不减轻与改变头位或体位无关，闭目减轻眼球震颤水平性或旋转性，无垂直性，向健侧注视时眼震加重眼震粗大和持续平衡障碍站立不稳，左右摇摆站立不稳，向一侧倾斜自主神经症状伴恶心、呕吐、出汗等不明显耳鸣和听力下降有无脑损害表现无可有，如头痛、颅内高增高、脑神经损害、瘫痪病变前庭器官病变，如内耳眩晕症、迷路炎、中耳炎和前庭神经元炎等前庭核及中枢联络径路病变，如椎基底动脉供血不足、小脑、脑干及第四脑室肿瘤，听神经瘤，颅内高压症和癫痫等周围性眩晕与中枢性眩晕鉴别表（三）头晕主要病因眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，是后者的4-5倍。在前庭周围性病因中，BPPV、前庭神经元炎和梅尼埃病是最主要病因，可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分。前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。（三）头晕主要病因大量流行病学研究提示大多数慢性、持续性头晕的病因主要与精神心理障碍(如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍)有关而短暂或发作性头晕则多与系统疾病(如贫血、感染、发热、低血容量、体位性低血压、糖尿病、药物副作用等)有关。（三）头晕主要病因前庭周围性最常见，非前庭非精神性病因次之，精神心理性病因不少见，前庭中枢性病因最少。（四）头晕病史的询问仔细询问病史，可以区分90％以上的症状是眩晕或是非眩晕的头晕，可以明确70％-80％的头晕的病因在确定是眩晕症状后，要进一步询问眩晕的严重程度、持续时间、发作次数与频率、诱发因素等病史了解伴随的恶心、呕吐等自主神经系统症状，特别注意有无神经系统或耳蜗的症状头晕病史的询问如果伴其他神经系统症状表现，且排除了常见的前庭周围性病因后，应考虑为前庭中枢性病变。如果没有神经系统症状表现，却伴耳鸣、耳聋等症状，则应首先考虑为前庭周围性病变。对非眩晕的头晕，除需了解神经系统及耳科症状外，更应注意询问患者的系统疾病、服用药物及精神状态等情况。头晕体格检查基本的系统检查、生命体征神经系统：除一般神经系统检查外，应注意有无眼球震颤、共济失调、听力障碍、颅内压增高征耳科检查：外耳道、鼓膜、中耳、鼻咽部内科：心律失常、心功能不全、贫血等体征听力：音叉试验前庭功能：自发性眼震、倾倒、指物偏向、变温试验、位置试验等头晕体格检查头晕体格检查头晕体格检查对眩晕患者应常规行Dix-Hallpike检查，以便迅速地识别最常见的眩晕病因。头晕体格检查头晕辅助检查头晕辅助检查对前庭周围性病变患者，应注意针对性开展前庭功能等检查对前庭中枢性病变患者则应注意开展有关的影像学检查。头晕诊断(1)根据眩晕持续时间诊断：持续数秒者考虑为BPPV；持续数分-数小时者考虑为梅尼埃病、TIA或偏头痛相关眩晕；持续数小时至数天者考虑为前庭神经元炎或中枢性病变；持续数周到数月者考虑为精神心理性。头晕诊断(2)根据眩晕发作频率诊断：单次严重眩晕应考虑前庭神经元炎或血管病；反复发作性眩晕应考虑梅尼埃病或偏头痛伴有其他神经系统表现的反复发作眩晕应考虑为后循环缺血；反复发作性位置性眩晕应考虑BPPV。头晕诊断(3)根据伴随症状诊断：不同疾病会伴随不同症状，包括耳闷、耳痛、头痛、耳鸣、耳聋、面瘫、失衡、明显畏光和畏声或其他局灶性神经系统体征。头晕诊断(4)根据诱发因素诊断：有些眩晕为自发性或位置性有些则是在感染后、应激、耳压、外伤或持续用力后发病。（五）几种常见头晕疾病介绍1.良性发作性位置性眩晕--耳石症2.后循环缺血（PCI）--恶性眩晕3.前庭性偏头痛4.梅尼埃病5.前庭神经炎6.心因性眩晕或头晕1.良性发作性位置性眩晕BPPV也称耳石症，是指耳内负责平衡的前庭器官椭圆囊内的耳沙石脱落掉到了相连接的像呼啦圈样的半规管内，因为半规管内有感受平衡的壶腹嵴，受到体位变化时耳石的碰撞而产生眩晕的症候。BPPV临床特点(1)头位变化时发作眩晕：起床和卧床、抬头、转头时可诱发，患者常“望床兴叹”、“不堪回首”(2)潜伏期：每次头位变化的眩晕发作时间是以秒来计，多在10s以内，故眩晕“瞬间即逝”；(3)发作时是眩晕，发作后短时间内仍可有头昏沉感；BPPV临床特点(4)这种眩晕症候有自我好转性，也可复发(5)不伴发听力下降、耳鸣，亦无复视、行走不稳感等脑干症候(6)治疗主要采用耳石手法复位。2.后循环缺血（PCI）--恶性眩晕诊断依据多有动脉粥样硬化的病因，“三高”起病急，症状持续短，多在数分或1h内，不超过24h。症状有头晕/眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难、口周麻木等。可突然进展至意识障碍，要高度“警惕”有颅内外动脉粥样硬化的证据检查时方法很重要：MRI的DWI像恶性眩晕共同特点1）中老年患者，急性起病2）以眩晕为主诉起病3）可伴有后循环缺血的相关症候，如构音障碍、视物成双、饮水呛咳、行走不稳等4）起病时行头颅核磁DWI均未发现梗死5）相当一部分病例发病后短时间内病情快速进展，出现意识迅速恶化，出现呼吸衰竭或循环衰竭MRI假阴性或DWI假阴性原因►梗死病灶太小；►早期表现为TIA，后加重为脑梗死；►早期梗死部位血管再通；►病变区脑血流量下降到低于维持神经功能，但高于自由水弥散抑制的临界阈值；►发病后最初数小时病灶区域的信噪比太低针对恶性眩晕的处理1）结合临床积极治疗和严密观察病情变化2）需向患者及其家属做好全面充分的病情交待，使其了解可能的病情变化和转归3.前庭性偏头痛也称偏头痛性眩晕1）反复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐2）畏声、畏光、喜静、烦躁3）少数有短暂意识模糊4）可有视物模糊5）发作时间：持续1小时以内（数十秒至数小时或数日），一般经过休息后或睡眠（次日）好转。6）无或有明显头痛，头位变化眩晕加重，无方向性。7）或有偏头痛史：随年龄增长出现偏头痛形式的转变：头晕/眩晕—偏头痛—头晕/眩晕4.梅尼埃病美尼尔氏综合症又称膜迷路积水是由于内耳膜迷路水肿而致波动性耳聋和耳鸣为突然发作性剧烈眩晕、主要表现的内耳疾病也叫内耳眩晕症。一般为单耳发病，青壮年多见。临床表现：“四主征”①眩晕：突然发作的剧烈的旋转性眩晕，常从梦睡中惊醒或于晨起时发作。病人自诉周围物体绕自身旋转，闭目时觉自身在空间旋转。常呈强迫体位，不敢梢动，动则可使眩晕症状加重。在发病期间神志清楚。发作时有恶心、呕吐、出冷汗、颜面苍白及血压下降等症状数小时或数天后，眩晕症状逐渐消失。临床表现：“四主征”②听力减退：听力为波动性感音性耳聋随发作次数而明显在早期眩晕症状缓解后，听力可大部或完全恢复，可因多次反复发作而致全聋。部分病人尚有对高音听觉过敏现象。临床表现：“四主征”③耳鸣为症状发作前之可能先兆，耳鸣为高音调，可能轻重不一，在发作前病人可能耳鸣加重，发作停止，耳鸣可逐渐消失。临床表现：“四主征”④耳内胀满感：耳内有堵塞、闷胀、闷热、瘙痒、微痛的感觉，这是一种隐藏无耳鸣型美尼尔氏综合症。辅助诊断温度试验：半规管功能低下听力曲线：听力下降5.前庭神经炎前驱症候一发作前多有上呼吸道感染史突然发作眩晕，伴恶心呕吐眩晕多在1-2周减弱，3-4周缓解可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候温度试验一侧轻瘫或全瘫6.心因性眩晕或头晕临床特点：①头晕（或“眩晕”）几乎天天存在，呈持续性，可伴有惊恐发作②起病常有情感诱因或受刺激③心慌、胸闷、气促等躯体化症状，站立不稳[酷似BPPV]④主观感觉障碍，一般无前庭疾病病史⑤睡眠、消化常有问题6.心因性眩晕或头晕⑥注意力分散或活动时头晕不显，休息时或闲时头晕明显⑦焦虑内向人格，素质偏低，人多或公共场所表现明显⑧患者意愿穷尽检查和治疗⑨精神状态评估：中度焦虑、或伴轻度抑郁6.心因性眩晕或头晕处理：心理调整及教育：消除精神紧张情绪暗示疗法治疗：语言性暗示，药物性诱导（葡萄糖酸钙注射液）抗焦虑、抗抑郁性药物治疗：如黛力新、多塞平抗躁狂：丙戊酸钠缓释片