肿瘤生物标志物共识

生物标志物共识引言神经内分泌肿瘤是相对少见的肿瘤。一些患者因过多分泌的激素而表现相应的临床表现，例如胰岛素瘤和胃泌素瘤。前肠神经内分泌肿瘤可产生各种具有生物活性的物质，从而产生多样的临床综合征。中肠神经内分泌肿瘤（小肠及胰腺）也可产生生物活性的产物，称之为功能性肿瘤。非功能性肿瘤不表现为激素相关的临床综合症，但可产生局部症状，如梗阻、出血、肝衰竭等。神经内分泌肿瘤发病率逐渐升高。由于神经内分泌肿瘤管理的地域差异性，目前尚缺乏规范化的诊治标准。美国NCCN会议于2007年召开，讨论了临床所面临的问题及需求。背景本次会议达到10条共识，主要围绕用于早期诊断和治疗监测的肿瘤血清学标志物进行讨论。尽管影像学方法的发展，早期诊断仍是尚未解决的问题。神经内分泌肿瘤的治疗有赖于病理诊断，然而通过病理预测肿瘤的恶性程度具有一定的局限性，因为病理基于生物多样性的组织学特征。病理分级包括核分裂象和ki-67指数。神经内分泌肿瘤预后因神经内分泌肿瘤病理的异质性而难以准确估测。NENs的5年生存率波动于15%到95%之间，很大程度上取决于肿瘤的原发部位、分级及肿瘤进展程度。神经内分泌肿瘤患者的治疗方法多样，包括放射性核素、生长抑素类似物、免疫治疗（干扰素）、细胞毒性药物、靶向药物等。由于治疗的昂贵价格及相关毒副作用，监测肿瘤对治疗的反应指导临床选择尤为重要。肿瘤的监测手段主要依靠影像学，然而NEN是相对惰性的肿瘤，尽管靶向药物的联合应用，仍然难以实现完全缓解（OR）。由于RECIST标准对于神经内分泌肿瘤具有一定的局限性，因此迫切需求寻找有效的生物标志物用于评估神经内分泌肿瘤生物活性及治疗反应。一些功能性神经内分泌肿瘤（例如胰岛素瘤、胃泌素瘤及VIP瘤），生物标志物可预测肿瘤的活性，但应用范围局限。如表1.目前临床上最常用的生物标志物是CgA，然而目前尚缺乏统一的标准，且受实验室抗体的差异制约。血清CgA的敏感性是60-90%，而特异性不足50%。血清CgA的监测受许多因素影响，如肾衰、心脏疾病及应用PPI等。5-HIAA可在血中及尿中监测，可作为中肠类癌综合征的生物标志物。尿5-HIAA需要严格的饮食控制，对预后信息提供有限。方法（略）结果对107个问题进行了讨论，最终88（82%）个问题达到共识。背景N共识NET的生物标志物的敏感性和特异性不满足临床需求？1795%敏感性是否应80%17100%特异性是否应90%1478%阳性预测值是否应80%1481%阴性预测值是否应80%1376%生物标志物样本收集应考虑安全性及简便性？18100%静脉血是最简易的样本来源？1688%是否必须收集肿瘤组织标本？15未达共识生物标志物应作为人群筛查项目？17否，89%循环生物标准物应提供多种信息？17100%0型代表肿瘤自然病程，对治疗有用？17100%1型代表干预影响，对NET有用？15100%2型代表临床终点，是NET的核心？1583%2型比1更重要？未达共识2型比0更重要？未达共识0，1，2型生物标志物是理想的？17100%生物标志物与正确诊断相关？1478%预测治疗有效性的生物标志物很重要？1272%NET生物标志物用于量化肿瘤负荷程度有用？未达共识提供多重信息（超过一种信息）？1583%那些信息应该包含？肿瘤增殖1376%肿瘤分泌未达共识肿瘤转移1478%肿瘤恶性生物学行为1694%肿瘤良性生物学行为1583%目前生物标志物可提供多重信息？14否78%可产生假阳性和假阴性的情况应说明？1795%血液标本采集条件应说明？17100%诊断循环生物标志物对诊断是必要的？13否75%循环生物标志物对诊断是有用的？17100%能否用于确定肿瘤原发部位？15否82%生物标志物应肿瘤类型特异性相关？1581%目前生物标志物对所有NET诊断有用？13否76%是否应用于区别功能性和非功能性？1376%与肿瘤负荷相关？未达共识与肿瘤分级相关？16否89%可区别低度恶性和高度恶性肿瘤？15否83%支气管肺NETsGEP-NENs生物标志物足够？13否76%是否存在支气管肺特异性生物标志物？16否87%敏感性满足需求？16否93％特异性满足需求？16否93%应用是否应用于肿瘤诊断？1688%是否应用于肿瘤治疗监测？17100%是否对确定治疗反应有用？1583%是否对应用于确定手术效果？1583%是否应用于评估肿瘤残余病灶的恶性程度？1689%是否应用于监测微小病灶？1583%是否应用于定义治愈？1586%是否应用于预测复发？17100%是否应用于反应预后？17100%影像影像是测量治疗反应的最佳手段？1689%PET-CT最有用？未达共识CT,MRI应作为常规手段1688%PET-CT是最敏感的检查？1482%影像作为治疗反应评估手段准确？未达共识不同中心通过影像学监测疾病有差异1482%RECIST标准对NET适用？13不：76%影像学比循环生物标志物更有效？未达共识循环生物标志物是影像学很好的辅助手段？17100%目前生物标志物与影像具有一致性？13否76%理想手段同时包含生物标志物和影像学？1795%组织化学诊断NET组化CgA有用？1795%组化其他标志物有用？1583%组化其他标志物对诊断有用？17100%组化其他标志物对预后有用？未达共识组化其他标志物对靶向治疗有用？未达共识NSE有用？15否82%胰抑制素有用？16否88%PHH3比核分裂像评价增殖更有效？未达共识美国与欧洲Ki67检测相同？未达共识Ki67在不同实验室有差异？1694%Ki67在不同观察者有差异？1689%Ki67应人工测量？13否76%Ki67应眼测法？14否78%Ki67应图像分析？1689%一个肿瘤Ki67均一？18否100%最高Ki67应作为一个增殖热点？18100%是否应多个活检以确定转移性疾病的ki67？未达共识是否应超过4个活检以确定转移性疾病的ki67？17否100%Ki67随疾病变化而改变？18100%分级标准化是必须的？18100%根治术后G1和G2应治疗不同？16否94%转移性疾病G1和G2应治疗不同未达共识G3是非异质性肿瘤？16否94%是否应将ki6720%作为定义G3标准？未达共识Ki67用于残余肿瘤评估增殖活性重要？未达共识Ki67能预测微小转移？16否88%KI67能预测人群肿瘤复发，但不适用于个体？1481%循环生物标志物应用于低增殖活性的肿瘤？1687%循环生物标志物与高增值活性肿瘤相关？16否94%CTC目前CTC对于检测所有NET可靠么？17否95%CTC诊断所有NET是否灵敏和特异？16否88%CTC能否用于检测不同类型NET？17否95%CTC诊断某种特定NET是否灵敏和特异？17否100%CTC与肿瘤负荷相关？未达共识CTC与小肠肿瘤负荷相关？16否88%CTC与胰腺肿瘤负荷相关？16否94％CTC与肿瘤分级相关？13否76%CTC可反应预后？未达共识CTC可作为预后生物标志物？15否82%新的生物标志物新的生物标志物能否用于临床？1376%新的单组分分析方法应用于NET？1795%单组分分析不如多组分分析有效？1689%基因组学技术应用于选择新的生物标志物？18100%特定突变对于NET生物标志物足够有用？16否93%甲基化模式对于定义NET有用？17否100%循环DNA应评估？1375%miRNA作为循环生物标志物有用？1375%是否应用代谢方法筛选循环生物标志物？1795%1、临床应用共识理想的生物标志物应敏感度至少80%，特异度超过90%，阳性及阴性的预测值至少为80%。尽管专家认为神经内分泌肿瘤标志物不应该作为人群筛查指标，但他们也认为，生物标记物应尽可能地提供诊断和预后信息。Type0生物标志物（可反应疾病自然病程）和Tpye1生物标志物（表示干预作用）可用于诊断神经内分泌肿瘤，而Type2生物标志物（替代临床终点的生物标志物）是评估神经内分泌肿瘤的核心。总体而言，包括这3种类型才是理想的生物标志物。有用的生物标志物应能辅助诊断及预测疗效。低瘤负荷的患者应定期监测生物标志物。神经内分泌肿瘤生物标志物应提供多重信息（包括肿瘤增殖活性和转移能力）。专家认为，目前用于临床的生物标志物CgA、B、C、胰多肽和神经激肽A未能满足上述需求。并且，所有可产生假阳性或假阴性结果的条件应明确，也应确立血液样本采集及含量测定的具体条件。2、目前生物标志物的诊断虽然循环生物标志物是有用的辅助诊断手段，但对于NEN的诊断不是必须的。目前临床应用的生物标志物包括CgA,胰多肽、神经激肽A、NSE、血清素、胃泌素、血或尿的5-HIAA，这些标志物对于确定肿瘤原发部位无提示作用。因此，循环生物标志物应具有肿瘤类型特异性，从而有助于诊断。专家也认为循环生物标志物的测定用于区分功能性和非功能性是有价值的，例如，面色潮红提示类癌综合征，腹泻提示VIP瘤可能。目前生物标志物用于肿瘤负荷、与肿瘤分级、区分恶性程度方面仍未达到共识。3、支气管NET专家组认为GEP-NEN的生物标志物用于支气管NENs是不恰当的，此外，特异性支气管肺NEN生物标志物的敏感性和特异性较低，仍不能满足临床需求。4、临床应用专家组认为循环生物标志物应包括多种信息，包括诊断、病情随访、治疗反应性等。此外，循环生物标志物的还应用于判断手术效果、残余瘤的恶性程度、微小病灶、判断手术根治情况等，理想的生物标志物应能预测疾病复发及反应预后。5、影像影像是用于衡量疗效的最佳方式，而对于最佳成像方法以区分不同类型NENs尚无定论。专家认为CT／MRI与生长抑素受体显像结合是常规检查。对于部分有条件的医疗中心，PET-CT和68Ga标记的生长抑素类似物或18F-DOPA是神经内分泌肿瘤最佳成像方法。此外，不同医疗中心成像质量差异给疾病监测带来困难。RECIST标准用于评估NEN治疗反应是不适合的。循环生物标志物是影像的辅助手段，然而目前研究表明影像与生物标志物的一致性还不足80%。6、病理组织化学免疫组化CgA对于神经内分泌肿瘤的诊断很有用，但是NSE和胰抑制素的价值不明确。PHH3作为生物标志物仍未达到共识。专家认为，有丝分裂纺锤体标记(mitoticspindlemarker)可能比有丝分裂计数（mitoticcounting）量化肿瘤增殖更好，但是它尚未广泛应用于神经内分泌肿瘤。专家对美国和欧洲的ki67一致性存在分歧。Ki67可在不同实验室和观察者存在差异，准确界定增殖率仍存在问题。大部分专家推荐Ki67应通过数字图像分析来测量，尽管未普遍应用且仍未被证实优于手动计数，Ki67的眼测法是不准确的。核分裂象和ki67用于评价肿瘤增殖程度并非最佳的方法。整个肿瘤的ki67分布是不均匀的，应该以最高ki67水平构成的增殖热点来定义肿瘤分级。虽然是否应采取多灶活检评估转移性疾病增殖活性仍未达到共识，但是专家推荐不应多于4个。Ki67指数在病程中会发生改变。分级系统的标准化亟待解决。关于评估术后残余病灶的恶性程度方面，专家认为ki67不能预测微小转移。尽管高ki67与高复发转移风险相关，但只适用于大部分人群，对于个体并不适用。总体而言，循生物标志物与增殖相关，但是目前标志物（CgA，5-HT）不能判断增殖活性及疾病严重程度。尽管ki67具有局限性，它仍然是肿瘤生物学的最好指标，应保留在肿瘤病理评估的项目内。7、循环肿瘤细胞许多技术可用于循环肿瘤细胞(CTC)的计数和分离，CellSearch系统是唯一被美国FDA通过的CTC测试系统。该系统通过使用上皮粘附分子作为选择标记物，目前应用于监测乳腺癌、前列腺癌和结肠癌。研究表明，循环肿瘤细胞可用于转移性NEN的监测。但是，专家普遍认为，在CTC成为NENs有效的生物标志物之前，仍需要进一步的验证。目前CTC用于监测所有NEN是不可靠的，CTC的敏感性和特异性也不够；此外，CTC也不能检测不同类型的NEN或NEN的亚型。CTC是否能反应肿瘤负荷、分级、预后仍未达到共识，有待于更多关于CTC应用的研究成果证实。8、新的生物标志物目前提出了一些新的生物标