气道管理工具介绍

气道管理工具介绍前言30年来气道管理进展显著:困难的挑战→工具创新→技术进步→理念更新→准则修改表现在？药物？NO!仅瑞芬、异丙酚、以及重新得到肯定的司可林主要集中在：气管插管装置和声门上通气装置的改进已有百余种之多，有哪些？意义？十八般武器！最新的？例如…多种可视气道器材共用一个视频系统可变的镜片长度一次性纤支镜（200欧元）=GROUP858&ProductID=PROD14722可视导芯phaedramedical.com/contents/en-us/p1.html经皮穿刺紧急通气=true所有参与气道管理者应该熟悉多种不同的器械或技术，以便在面对困难气道时，能够安全应付本课件依据：2003ASA困难气道处理指南；2008《困难气道管理专家意见》选择性地客观介绍最常用和公认最有效的工具另附一些独具特点的器械分类非急症气道工具：1.直接喉镜2.各种可视喉镜3.管芯类4.光棒5.可视光棒类6.喉罩7.纤维气管镜急症气道工具：1.面罩正压通气2.喉罩3.食管-气管联合导管4.环甲膜穿刺1.直接喉镜1.常规喉镜2.可弯曲或杠杆型喉镜3.其它常规喉镜Miller（直型）可在会厌下垂遮挡声门时直接挑起会厌暴露声门；Macintosh（弯型）镜片：熟练者成功率95%以上（满足于此？）；合适的尺寸最重要MillerMacintosh可弯曲或杠杆型喉镜(难度插管喉镜)通过铰链控制末端杠杆，控制末端位置变化70度范围以挑起会厌优点：尤其适用于张口度小及下颌骨短小者；不足：不能暴露会厌情况下仍然可能很困难。CLM喉镜McCoy喉镜其它喉镜MagillBelscope（前位喉）Doubleangle（张口受限）（张口受限）小口腔2.可视喉镜均为间接喉镜，通过显示器或目镜看到声门，可视角度比常规喉镜大，能很好解决声门暴露问题，但插管时一定要借助管芯。GlideScopeTruViewAirtraq喉镜Viewmax喉镜片光纤喉镜DCI可视喉镜系统GlideScopeVideoLaryngoscope将传统的喉镜片中巧妙地装入了双色光源和摄像头，整个系统分可视喉镜和监视器两部分组成。喉镜片厚度仅为1.8cm，镜片前端60°成角，均有利于实施气管插管操作，暴露声门,操作容易，易于掌握。不足：部分情况不能使用或不能成功。TruView优点：可接8~10L/min氧气气流，延长插管时间，减少雾气不足：通过目镜观察，图像不是特别清晰；无防雾装置；外接照相机时操作时间延长Airtraq（氧瞬得）喉镜①90°弯角设计，符合人体解剖结构，无需口咽喉三点一线②可独立显示插管全过程的可视系统③独特的引导槽，便于引导气管插管穿过声门，无需导丝④完备的防雾系统，在各种情况下均能保证视野清晰⑤无线系统：可选无线视频系统，供特殊病例和教学使用Airtraq喉镜MaharajCH等在一项随机、对照临床试验中比较了气管插管困难危险增高的患者使用Airtraq喉镜和Macintosh喉镜的情况。方法：40例，分别使用Airtraq喉镜(n=20)和Macintosh喉镜(n=20)进行气管插管；结果：4例患者使用Macintosh喉镜插管时未取得成功，但是使用Airtraq喉镜插管则均取得成功；结论：Airtraq喉镜可缩短尝试插管的持续时间，减少附加操作的需要，并降低插管困难评分。与Macintosh喉镜相比，应用Airtraq喉镜进行气管插管还可降低对血流动力学的刺激程度．且创伤较小。Anaesthesia，2008，63(2)：182-188Viewmax喉镜片可直接暴露，也允许从Macintosh镜片左侧尖端后1cm的位置看到声门。不足：看不见还是看不见光纤喉镜适应症同纤支镜，但更坚固，更好控制软组织、清理分泌物，携带方便，价格便宜，可经口或鼻，可用于麻醉或清醒病人包括:1)BullardElite喉镜、Upsher喉镜、Wu喉镜等BullardElite喉镜唯一结合金属插管导芯且能使用常规喉镜柄使用时无需对齐口腔、咽部和喉部3条轴线，适用于合并有颈椎疾病的患者不足：对比研究尚少；有时暴露良好但插不进；颈部仍有一定活动。Upsher（超级）视野更好、更低突缘,可减少垂直上提喉镜的必要并能向上导引气管导管，增加空间适应性、立体相容性WuScope纤维光学内镜，显像能力较前二者更强，但价格更贵光纤部分不能使用电池手柄。它有一个镜柄、一个按照解剖设计的镜片、一个光纤投视口以及一个氧气充气口。镜片部分有三个可拆卸装配的不锈钢口。光纤机械结构由一个光纤鼻喉镜组成。镜柄与镜片成110°角，易于进入肥胖、短颈、桶状胸病人口中，吸氧和吸引装置是分离的。便携式可视喉镜不但品牌众多，而且持续改进HC可视喉镜3.管芯类1.硬质管芯2.可塑管芯3.Bougie1.硬质管芯普通的：非常有用；注意：1.勿超过导管侧口，以免损伤声带或气管2.勿过度用力挑会厌，尽可能与按压喉结相结合3.气管插管新金标准：平卧位手术声带应在导管两条标准线之间，其它体位适当调整深度。4.住院医师培训可尽量不用管芯，但熟练者平时工作尽可能用，以保证一次成功。5.培养提起会厌前已就把导管放在口内，一旦挑起即插入。Eschmann导引装置也称作橡胶弹性探针主要用于气管插管或拔管；在英美十分流行，对声门较高和张口受限患者十分有用，15Fr、60cm、末端35度角。Arndt气道转换导管套件和Aintee气道转换导管，适用于使用纤维支气管镜进行LMA和气管导管转换ArndtAinteeFrova导引装置，适用于插管和气管导管转换。Cook气管转换导管100cm、坚固、适用于高频通气、双腔管转换FrovaCookBougie须在喉镜辅助下使用方法：当喉镜显露Ⅱ-Ⅲ级时，可先插入探条，确定探条在气管内（卡嗒感）后，顺着探条插入气管导管，采用旋转导管的方法明显增加成功率且可减轻损伤优点：简便、成功率高、损伤较小4.光棒光棒(Lightwand)依靠颈前组织的透射光来明确气管导管的位置优点：快速简便，可用于张口度小或头颈不能活动患者Trachlight：尤其适用于FOB无法使用(如救护车中)或难以操作(如气道内出血、分泌物多、头不能前屈后伸)；2.5~10mm不足：病态肥胖者易失败；盲探技术，应避免用于合并有气道病理改变、咽部骨折、喉部肿物、咽后部脓肿及气管异物的患者。5.可视光棒类优点：结合了光棒和纤维气管镜的优势，快捷可视1.Shikani(及Levitan）2.Bonfils3.其它Shikani（及Levitan）Shikani光导芯（ShikaniOpticalStylet，SOS）：即视可尼，一种高分辨率的坚硬FOB导芯兼有可塑探条、光棒、喉镜、纤支镜、高频通气等优点；缺点：光亮较GlideScope差，出血、分泌物多时显示更不清楚；反复操作易致咽喉肿痛。B0NFILS磨牙后插管喉镜一种硬质纤维内窥镜，1983年首次报道应用于临床困难气道处理；具有可采用磨牙后途径处理困难气道，只要轻微调整会厌即可将气管导管直接放置在声带前；带有活动的接目镜允许在插管过程中方便调整，以及导管固定和氧气吹入Nanoscope内镜系统Nanoscope内镜系统由可视光导芯及视频系统组成，图像经过光导芯中的塑胶光学纤维传至监视器，操作者可以直观通过屏幕进行插管操作。同直接喉镜和纤支镜相比，其对血流动力学影响小，较少发生咽喉痛，初学者快速易学，比纤支镜易用。FAST纤维气道镜工具(FlexibleAirwayScopeTool，FAST)可用手轻易调节并顺从患者解剖，可确认小至2.5mm导管、联合导管和喉罩位置，FAST附加物包括一中空导管，可用于经鼻气管插管6.喉罩是过去30年气道装置中最重要的发现，ASA困难气道处理指南中已有五处标明使用喉罩，可作为通气装置、气管插管引导通道、拔管过渡有5种类型：(1)LMA—Classic（经典喉罩）(2)LMA—Unique（一次性喉罩）(3)LMA—Flexible（可弯曲喉罩）(4)LMA—Fastrch（插管喉罩）(5)LMA—Proseal（食管引流型喉罩）(6)LMA-CTrach™---VisionLMA应重视囊内压的监测！DifficultairwayalgorithmwithLMA①②③④⑤经典喉罩最佳位置（前端应位于上食道括约肌处，约在第六、七颈椎，两侧面向梨状窝，顶端位于扁桃腺与舌根下。）不足：平均气密性20cmH2O，较差，但急救时非常有用一次性喉罩可曲喉罩（加强型喉罩）优点：尤其适用于头颈部手术；不足：通气管软，置入较困难，可能需要引导装置插管喉罩气管插管型喉罩（intubatinglaryngealmaskairway，ILMA）引导气管插管成功率为95％～97％，被认为是处理“不可预测”的困难气管插管的一种革命性方法。薛富善.气管插管型喉罩通气道及其临床应用技术.插管喉罩适应证：①引导气管插管；②意外插管困难；③气管插管失败；④头/颈部活动受限患者。优点包括：①无需显露喉部；②ILMA和声门更近似地在一条直线上，降低了气管插管操作的难度；③引导气管插管操作时能够进行肺通气，使患者的呼吸道管理更安全和更从容；④当患者头部是处于正中位时，无需移动脊柱颈段即可顺利插入特制气管导管，从而适用于头/颈部活动受限患者的气管插管操作；⑤由于ILMA引导气管插管属盲探操作，不需要额外的设备，所以操作时不受大量分泌物和血液的影响；⑥适用于各种体位，特别适用于操作空间十分狭小的情况；⑦粗短的通气导管不仅可减少呼吸做功，而且能够插入更粗内径的特制气管导管；⑧采用不锈钢手柄，可十分方便地调整ILMA至最佳位置，必要时也可加压于声门周围组织，以暂时获得一个高的密闭压；⑨可在气管拔管时重新插入ILMA，以便解决拔管困难的情况；⑩可以使用光导纤维支气管镜通过ILMA的通气导管引导气管插管操作。便于携带，价格也并不昂贵。Cookgas气管插管型喉罩Cookgas气管插管型喉罩(CILA)是DanielCook医师研制的一种新型气管插管型喉罩不仅具有操作简单、引导插管成功率高等优点，还能直接使用普通气管导管进行插管①.AirwayConnectorRidgesImproveTubeSeal②.OvalShaped,Hyper-CurvedAirwayTubewithecreasedAirwayTubeKinking(不扭曲）③.AuxilliaryAirwayHole.④.Keyhole-ShapedAirwayOutlet⑤.MaskRidges⑥.InnovativeTipDesign①②③④⑤⑥LMA-CTrach™食管引流型喉罩能将消化道和呼吸道有效隔开的新型人工气道，可放置胃管尤其适用于因气管插管失败而存在高度窒息风险的患者喉部气密压达29cmHg，高气道阻力也可正压通气其它声门上通气装置SLIPA咽喉导管CobraPLASoftSeali-gel联合导管Easy导管Ambu喉罩插管咽气道MallinckrodtLaryngoSealSLIPA设计类似于独特型喉罩，有一个腔结构允许反流液的储存，将误吸危险降到最低咽喉导管新型咽喉导管口咽部套囊斜面状开口食管套囊喉导管咽喉导管(1aryngealtube)通气和氧合性能类似于喉罩和联合导管，新近研制的双腔咽喉导管可行胃肠道吸引。食管-气管联合导管ETC兼有食管堵塞和气管插管特征的一次