急性上消化道出血诊治专家共识

急性上消化道出血急诊诊治专家共识定义：指屈氏韧带以上的消化道（食管,胃,十二指肠,胆管和胰管等）病变引起的急性出血胃十二指肠消化性溃疡（20%~50%）、胃十二指肠糜烂（8%~15%）、糜烂性食管炎（5%~15%）、贲门粘膜撕裂（8%~15%）、动静脉畸形/移植动静脉内瘘（GAVE）(5%)、其他（哼径动脉综合征(Dieulafoy)病变、上消化道恶性肿瘤等）非静脉曲张性出血（80%-90%）：静脉曲张性出血分类：大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人多以呕血黑便为主要表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。如不及时诊治，有可能危及生命。此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。并推荐使用本共识中的流程对患者进行评估、治疗和管理根据出血速度及病情轻重分类一般性急性上消化道出血；危险性急性上消化道出血：危险性急性上消化道出血其常见病因:1、急性消化性溃疡；2、EGVB；3、恶性肿瘤；4、出血；5、合并凝血功能障碍的出血；6、慢性肝病出血。危险性急性上消化道出血临床表现：1、大量呕血与黑便；2、失血性周围循环衰竭；3、氮质血症；4、发热；5、血象变化；急性上消化道出血（或疑似）紧急评估典型症状（呕血、黑便伴或不伴有周围循环功能衰竭）不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）胃内容物、粪便隐血阳性患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏紧急评估（1）对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断Glassgow评分≤8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施意识判断眼睛运动语言肢体运动6按要求活动肢体5准确对答疼痛能定位躲避4自主睁眼文不对题疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼能发音，不成词疼痛刺激肢体强直1不睁眼无语言无运动意识状态评分表（Glassgow评分）紧急评估（2）心率＞100次/分，收缩压＜90mmHg（或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降＞30mmHg），四肢末梢冷，出现发作性晕厥或其他休克表现及持续的呕血或便血。紧急评估（2）A.气道气道是否通畅，出现气道阻塞时应当采取必要措施保持气道开放B.呼吸患者的呼吸、频率、呼吸节律是否正常，是否有呼吸窘迫的表现（如三凹征），是否有氧合不良（末梢发绀或血氧饱和度下降等），必要时实施人工通气支持C.循环及时监测脉搏、血压、毛血管再充盈时间，以估计失血量，判断血流动力学是否稳定液体复苏紧急评估急性上消化道出血（或疑似）紧急处置心电图、血压、血氧饱和度持续监测对严重出血的病人，开放两条或以上静脉通路，必要时行中心静脉穿刺置管，积极配血，液体复苏意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录每小时尿量患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免呕血误吸意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人下胃管时慎重，避免操作加重出血常规处理紧急处置（1）常规OMI吸氧（Oxygen）监护（Monitoring）建立静脉通路（Intravanous）常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品病情危重时，输液、输血相继或同时进行。以下情况考虑输血：收缩压＜90mmHg或较基础收缩压下降30mmHg;Hb＜70g/L；血细胞比容＜25%；心率＞120次/分。输注库存血较多时每输600ml血时应静脉补充葡萄糖酸钙10ml；对肝硬化或急性胃粘膜损伤的患者，尽可能采用新鲜血液。对活动性出血和血流动力学稳定的患者不要输注血小板；对活动性出血和血小板计数＜50*10^9/L的患者输注血小板；对纤维蛋白原浓度＜1g/L或活化部分凝血酶原时间（INR）＞1.5倍正常值的患者，给予新鲜冰冻血浆。容量复苏（先晶体后胶体）紧急处置（2）输血紧急处置（2）收缩压90～120mmHg；脉搏﹤100次/min；尿量﹥40ml/h、血Na+﹤140mmol/L；神智清楚或好转，无明显脱水貌。大量失血患者输血达到80g/L，血细胞比容25~30%为宜，以免诱发再出血。血容量充足及输血目标门脉高压食管静脉曲张出血患者血容量恢复要谨慎，避免过度输血或输液；避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多引起急性肺水肿限制性液体复苏与液体控制积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物以改善重要脏器的血液灌注。血管活性药物的使用经验性联合用药（首选）、三腔二囊管、急诊内镜、介入、手术治疗病情危重患者，特别是初次发病，既往病史不详患者静脉应用生长抑素＋质子泵抑制剂（PPI）病因明确之前，可经验性联合用药高度怀疑静脉曲张性出血时血管加压素＋抗生素以上基础上联用明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案初始药物治疗紧急处置（3）常用药物生长抑素及其类似物抑酸药物血管加压素及其类似物抗菌药物止血药物初始药物治疗生长抑素及其类似物抑酸药物紧急处置（4）生长抑素生长抑素是由14个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等作用机制肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一急性非静脉曲张出血的治疗临床应用紧急处置（5）特点可迅速有效控制急性上消化道出血预防早期再出血的发生有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，从而提高内镜治疗的成功率可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量紧急处置（6）生长抑素首剂量250µg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行250µg/h静脉滴注（或泵入），疗程5天高危患者高剂量输注（500µg/h）生长抑素在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量可根据患者病情多次重复250µg冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次紧急处置（7）生长抑素用法用法生长抑素类似物奥曲肽对非静脉曲张出血的治疗作用尚待进一步研究证实生长抑素类似物可作为急性静脉曲张出血的常用药物奥曲肽是人工合成的八肽生长抑素类似物紧急处置（8）生长抑素类似物抑酸药物：提高胃内PH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血与预防再出血，同时治疗消化性溃疡。常用的PPI针剂有埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。常用的H2RA针剂有雷尼替丁、法莫替丁等血管加压素及其类似物：包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压素等，可显著控制静脉曲张的出血，但不能降低病死率，且不良反应较多（心脏及外周器官缺血、心律不齐、高血压、肠缺血等），临床上多联合使用硝酸酯类减少不良反应，故常限定静脉持续使用血管加压素时间不应超过24h。抗菌药物：肝硬化急性静脉曲张破裂出血者活动性出血时常存在胃粘膜和食管粘膜炎性水中，预防性使用抗菌素有助于止血，并可减少早期再出血及感染。可使用喹诺酮类抗菌素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类。止血药物：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用其它药物紧急处置（9）可有效控制出血复发率高，有吸入性肺炎、气道阻塞等并发症，药物难以控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术治疗创造条件根据病情8~24h放气1次，拔管时机应在血止后24h，一般先放气观察24h，若无出血即可拔管紧急处置（10）三腔二囊管压迫止血应尽快完成内镜检查，且药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式治疗时机：相对12h内出现的静脉曲张破裂出血，成功复苏后24h内早期内镜检查适合大多数患者。在出血24h内，血流动力学稳定后，无严重合并症的患者应尽快行急诊内镜检查。对有高危征象的患者应在12h内进行；对怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者应在住院后12h内行急诊内镜检查。急诊内镜检查和治疗紧急处置（11）无法控制的患者应及早考虑推荐等待介入治疗期间可采用药物止血（生长抑素+PPI）以提高介入成功率，降低再出血发生率紧急处置（12）介入治疗以上多种措施仍不能控制的出血患者，应及时手术干预外科分流手术可有效降低再出血率，但可增加肝性脑病风险，与内镜及药物治疗相比并不能改善生存率外科手术治疗紧急处置（13）紧急评估急性上消化道出血（或疑似）紧急处置二次评估病史详细询问病史有助于对出血病因的初步判断全面查体重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或门脉高压体征、直肠指诊实验室和辅助检查血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行预后评估——全面评估二次评估病情严重程度的评估病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标之一分级失血量（ml）血压（mmHg）心率（次/min）血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度＜500基本正常正常无变化头昏0.5中度500--1000下降＞10070--100晕厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊＞1.5上消化道出血病情严重程度分级注：休克指数=心率/收缩压二次评估是否存在活动性出血的评估呕血或黑便次数增多，呕吐物转为鲜红色或转为稀便或暗红血便，或伴有肠鸣音活跃经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血二次评估临床上出现下列情况考虑有活动性出血12345再出血和死亡风险评估三次评估（一）心血管功能障碍诊断标准：1.收缩压＜100mmHg2.平均动脉压＜70mmHg3.发生休克、室性心动过速或室颤。符合以上三项中的一项即可诊断心律失常、心肌梗死（二）呼吸功能障碍诊断标准：氧合指数＜300mmHg即可诊断（三）中枢神经功能障碍诊断标准：1.意识出现淡漠或躁动、嗜睡、浅昏迷、深昏迷2.格拉斯哥昏迷评分≤14分具备以上两项中一项即可诊断三次评估器官功能障碍评估（四）凝血系统功能障碍诊断标准：1.血小板计数＜100*10^9/L2.凝血时间、活化部分凝血酶原时间、凝血酶时间延长或缩短，3P试验阳性具备上述两项中一项即可诊断。（五）肝脏系统功能障碍：1.TBiL＞20.5umol/L2.白蛋白＜28g/L具备以上两项中一项即可诊断三次评估器官功能障碍评估（六）肾脏系统功能障碍1.血肌酐＞123.76umol/L2.尿量＜500ml/24h具备以上两项中一项即可诊断(七)胃肠功能障碍：1.肠鸣音减弱或消失2.胃引流液、便潜血阳性或出现黑便、呕血3.腹内压（膀胱内压）≥11cmH2O具备上述三项中的一项即可诊断三次评估器官功能障碍评估谢谢！