中医临床护理学笔记

1内科病证按病因分为外感与内伤，按病机分为热病与杂病。周代的医生分为四科即食医、疾医、疡医、兽医。疾医就是最早的内科医生。《伤寒杂病论》是方书之祖。中医的四大难证：风、痨、鼓、膈。（本节重点）感冒：感触风邪或时行病毒，引起肺卫功能失调，出现鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适等主要临床表现的一种外感病。外感病证：凡六淫等病邪由皮毛或口鼻侵袭人体所致的疾病。以起病急、变化快、病程短为特征。感冒之名，首见于宋代《仁斋直指方·诸风》。六淫之邪以风邪为首。感冒的病变在肺卫，基本病机是外邪侵袭人体肺卫肌表，导致肺卫功能失调，使卫表不和、肺失宣肃，尤以卫表不和为其主要方面。感冒的范围：普通感冒、流行性感冒、急性上呼吸道感染等。护治原则：解表达邪。1、风寒证：辛温发汗；2、风热证：辛凉清解；3、暑湿证：清暑祛湿解表。感冒的辩证分型：1、风寒束表：⑴症状表现：恶寒，发热，无汗，头痛身疼，鼻塞流清涕，口不渴或渴喜热饮，痰稀，舌苔薄白，脉浮紧或浮缓；⑵治法：辛温解表；⑶代表方剂：荆防败毒散；2、风热犯表：⑴症状表现：发热，恶风，鼻塞流黄涕，咽痛咽红，口干而渴，痰黄而浓稠，苔白或微黄，脉浮数；⑵治法：辛凉解表；⑶代表方剂：银翘散；3、暑湿袭表：⑴症状表现：见于夏季，头昏胀痛，身热不扬，胸闷泛恶，舌苔黄腻，脉濡数；⑵治法：清暑祛湿解表；⑶代表方剂：新加香薷饮。风寒证与风热证症状的区别：症状恶寒发热流涕出汗情况口渴情况咽痛舌苔脉象风寒证重轻鼻流清涕无汗口不渴咽痒薄白浮或浮紧风热证轻重鼻流浊涕有汗口渴咽部红肿疼痛薄黄浮数身热不扬：病人自觉发热，按其肌肤却不甚热的一种症象。见于湿温病，热为湿遏，以致发热在里，热势不扬。治宜用渗湿透热或清泄芳开之法。感冒的病证观察：1、观察病证特点：若患者恶寒重而发热轻，头身疼痛明显，为风寒感冒；发热重而恶寒轻，咽喉疼痛明显，为风热感冒；若身热不扬，头昏胀重或胸闷泛恶，多为暑湿感冒；若突然恶寒，甚则寒战高热，周身酸痛，疲乏无力，且同时多人发病，考虑为时行感冒；若患者体质素弱，自汗、倦怠无力、气短懒言等症明显，为气虚感冒；见心烦、手足心热，多为阴虚感冒；2、观察症状表现：以恶寒、发热、头身疼痛等卫表不和的症状最为突出。轻者自然病程3~7天，重者高热持续不退、喘促气急、唇甲青紫，甚则出现咯血或神昏谵妄，小儿可发生惊厥；3、观察分泌物：⑴一般鼻流清涕、色白为风寒；鼻流浊涕、色黄为风热；若由稀变稠、由白变黄，为寒郁化热的表现；若鼻涕黄稠臭秽，有可能为鼻渊；⑵风寒证多无汗，风热证多有汗；汗出热退则病退，汗出热不解则病进；若大汗淋漓，口渴引饮，则津液耗伤，有传变入里或竭阴亡阳之虑。恶寒，即病人有怕冷的感觉。畏寒与恶寒二者是有区别的，前者得温则缓，属内伤，是阳气不足而致。后者得温而不减，属外感，乃外邪束表，阳气被郁而致。恶寒发热是病人在发热的同时，必伴有怕冷的感觉，其程度虽加衣被，或近火取暖犹不能解其寒。恶寒发热是外感表证的主证。壮热是病邪入里的标志之一，多见于外感热病的中后期阶段。往来寒热：往来寒热是发热与恶寒交替出现的一种热型，其病机是邪入半表半里、枢机不利而致。烦热：烦热是病人因发热而烦躁不安、坐卧不宁的症状，亦称五心烦热或五心如焚。五心即指两手心、两足心与心胸处。潮热：特点是午后发热加剧。有些内伤病出现潮热多是阴虚，因此称为阴虚潮热。凡久热不退、气血不荣、形体消瘦，其热似骨髓蒸发而出者，称为骨蒸潮热。自汗是指不因劳动、天气过热而汗出，动则益甚，称为自汗，多由阳气虚衰、表卫不固而致；盗汗是指睡后汗出，醒后汗止，多由阴虚，阴不敛阳，汗随阳泄而致。2感冒的辩证施护：1、环境与生活起居护理：注意防寒保暖。时行感冒患者应注意：呼吸道隔离，室内空气每日消毒1~2次，患者擦拭口鼻分泌物的用品不可随意丢弃，痰盂等用具应每日消毒。2、给药护理：解表药不宜久煎；服药后以遍身微汗出为佳；嘱患者不要汗出当风；3、饮食护理：⑴多喝水，饮食宜清淡，以半流质或软食为主；⑵风寒感冒可食辛味发散之品，可助药力散寒驱邪；⑶风热感冒可用清凉解热之品，保持大便通畅；⑷暑湿感冒应避免过食生冷及甜品，可用鲜藿香、佩兰开水冲泡代茶饮以化湿解暑；4、情志护理；5、对症护理：发热且有恶寒者，不可冰敷降温；高热而恶寒不明显者可用温水擦浴，亦可针灸退热。水温宜在32~34°C；穴位可取大椎、曲池、合谷、外关等。亦可配合刮痧、放血等疗法；6、皮肤护理；7、小儿感冒的护理：小儿感冒可夹痰、夹滞、夹惊；8、老人感冒的护理：老人感冒可诱发他病；9、孕妇感冒的护理：运用食疗或中成药或传统疗法。（本节重点）咳嗽：是因脏腑功能失调，使肺失宣降、肺气上逆所致，以咳嗽、咯痰为主要症状的病证。有声无痰为咳，有痰无声为嗽。《素问·咳论》指出：“五脏六腑皆令咳，非独肺也。”（了解）咳嗽的病因可概括为外感、内伤两类。外感为六淫外邪入侵肺系，内伤为脏腑功能失调，内邪干肺。病机的关键是肺失宣肃，肺气上逆。咳嗽的范围：上呼吸道感染，急、慢性支气管炎，支气管扩张，肺炎等。外感咳嗽与内伤咳嗽的鉴别：鉴别点外感咳嗽内伤咳嗽新久新病久病起病急反复病程短长伴随症状肺卫表证它脏形证病性邪实邪实正虚治则驱邪利肺扶正补虚，标本兼顾咳嗽辩证分型：1、燥邪伤肺（风燥咳嗽）：⑴症状表现：（咳嗽+风燥表证）干咳少痰，咯痰不爽，鼻咽干燥，口干，舌尖红，苔薄黄少津，脉细数；⑵治法：疏风清肺，润燥止咳；⑶代表方剂：桑杏汤；2、痰湿蕴肺（痰湿咳嗽）：⑴症状表现：咳声重浊，痰多色白，晨起为甚，胃脘胀满，纳少，舌苔白腻，脉滑（多由肥甘厚味冷饮所致）；⑵治法：健脾燥湿、化痰止咳；⑶代表方剂：二陈汤。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。肺痨的主要症状表现：咳嗽、咯血、潮热、盗汗。顿咳：小儿出现阵发的痉挛性咳嗽，并有鸡鸣样回声。（即百日咳）咳嗽的饮食护理：1、饮食宜清淡、易消化，避免肥甘油腻，忌辛辣刺激咽喉之物；2、燥邪伤肺者宜多食黄瓜、番茄、油菜等多汁蔬菜及梨、枇杷、荸荠等新鲜水果，也可用川贝炖梨以清热润肺化痰。遵循多汁多汤多饮的原则；3、肝火犯肺者可选用疏肝泻火的食物如芹菜、香菇、柑橘等，忌油炸、香燥之品。（熟悉）小儿咳嗽的护理：1、密切观察病情变化；2、注意冷暖；3、控制饮食量；4、顿咳小儿应予隔离4~6周，注意休息，保证充足睡眠。痉咳发作时，较大患儿应教其坐起或手扶他物倚立而咳；婴幼儿应予抱起，使其上身前倾45°，同时用手轻拍其背，但不能紧抱或拍背用力过大，以防阻碍呼吸道引起窒息。咳嗽的健康指导：慎起居，适寒暖，节饮食，畅情志，远房帷，免劳累。哮病：是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。哮病的主要病因是宿痰内伏于肺，而宿痰形成的原因有外邪侵袭、饮食失宜、正虚久病。基本病机是痰阻气道，痰气搏结，肺失宣肃。《金匮要略》将本病称为“上气”，指出其发作时的典型症状为“喉中水鸡声”；《证治汇补·哮病》：“哮即痰喘之久而常发者，内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰。三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”哮病为本虚标实之病。3哮病的病证分型：1、冷哮：⑴症状表现：喉中哮鸣有声，胸膈满闷，咳痰稀白，面色晦滞，舌质淡，苔白滑，脉浮紧；⑵治法：温肺散寒，化痰平喘；⑶代表方剂：射干麻黄汤；2、热哮：⑴症状表现：喉中哮鸣如吼，气粗息涌，胸膈烦闷，呛咳阵作，痰黄黏稠，面红，伴有发热、心烦口渴，舌质红，苔黄腻，脉滑数；⑵治法：清热宣肺，化痰定喘；⑶代表方剂：定喘汤。哮病发作诱因及先兆：发作前常有气候变化、饮食不当、情志失调、劳倦过度、等诱因，出现鼻塞、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。哮病的护治原则：发时治标，通过宣肺豁痰；平时治本，通过补益脾肺、肺肾双补。哮病的辩证施护：1、环境与生活起居的护理：⑴保持病室明亮整洁。冷哮病室宜阳光充足，热哮病室宜凉爽通风。避免接触致敏物；⑵哮喘发作时应绝对卧床休息，可取半坐位或端坐位，持续低流量吸氧；2、给药护理：哮病给药在发作前2小时为宜。冷哮宜热服，热哮宜温服；3、饮食护理：⑴禁食曾诱发哮喘的食物，忌食生痰食物，戒烟酒；⑵冷哮患者饮食宜温不宜凉，可用豆豉、葱白、生姜等辛温之品助散寒；⑶热哮患者宜凉性饮食，但不可过食生冷，可服食荸荠、枇杷、柚子、海蜇等以清热化痰；4、情志护理；5、对症护理：吸氧、排痰；6、小儿哮喘的护理：“幼稚天哮”为遗传性。发作时保持呼吸道通畅，注意病情观察，合理饮食。（了解）哮病的病后调护：适寒暖、慎发物、戒房事。（了解）心悸包括惊悸和怔忡。惊悸是因惊恐而诱发的自觉心跳不安的病证。怔忡是不因惊恐而自发的自觉心中悸动，惊惕不安，甚至不能自主的一种病证。心悸的范围包括各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动，及心功能不全、神经症等。（了解）心悸的病因有体虚、外邪内舍于心、情志所伤；基本病机是阴阳失调，气血失和，心神失养。心悸的辩证分型：1、心虚胆怯：⑴症状表现：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细数或细弦；⑵治法：镇惊定志，养心安神；⑶代表方剂：安神定志丸加减；2、心脾两虚（气血亏虚致心血不足，即左心衰）：⑴症状表现：心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，食少纳呆，舌淡红，脉细弱；⑵治法：补血养心，益气安神；⑶代表方剂：归脾汤加减；3、阴虚火旺（肾阴不足，水不济火，以致心火内动，扰动心神）：⑴症状表现：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，脉细弦数；⑵治法：滋阴清火，养心安神；⑶代表方剂：天王补心丹或朱砂安神丸；4、心阳虚弱：⑴症状表现：心悸不安，动则加剧，胸闷气短，畏寒肢冷，面色恍白，舌淡胖，苔白，脉沉细迟或结代；⑵治法：温补心阳，安神定悸；⑶代表方剂：桂枝甘草龙骨牡蛎汤；5、水饮凌心（脾肾阴虚，即右心衰）：⑴症状表现：心悸怔忡不已，胸闷气喘，咯吐大量泡沫痰涎，渴不欲饮，下肢浮肿，目眩，尿少，苔白腻或白滑，脉弦滑数疾；⑵治法：振奋心阳，化气行水；⑶代表方剂：苓桂术甘汤；6、心血淤阻：⑴症状表现：心悸怔忡，胸闷心痛阵发，痛如针刺，舌质紫气或有瘀斑，脉细涩或结代；⑵治法：活血化瘀，理气通络；⑶代表方剂：桃仁红花煎。惊悸与怔忡的鉴别：分类惊悸怔忡病因多因外受惊恐恼怒而发（平素心虚胆怯）多遇内因所成（素体脏腑亏虚）久病遇劳即发病情病浅易治可自行缓解病深难治，常持续发作主症心中卒动而不宁心中躁动不安病性实中带虚（多痰火为患，心虚胆怯），多功能性多为虚证、虚中夹实（多气血不足，心血瘀阻），多器质性治法以镇惊为主以补虚为主惊悸与怔忡：1、惊悸，因惊而悸，时发时止，多为阵发性，病来虽速，全身情况好，病势轻浅而短暂，实证居多，可自行缓解；2、怔忡，无外因而悸，发无定时，心中惕惕，稍劳即发，病来虽渐，全身情况差，4病势深重，虚实夹杂；3、惊悸日久不愈，亦可形成怔忡；怔忡受惊亦可加重。心悸急救：用压迫颈动脉窦或压迫眼球法止悸；可针刺或指压神门、内关等穴。护治原则：1、补虚：气、血、阴、阳；2、祛实：化痰、祛瘀＋养心安神、镇心安神（本节重点）胸痹心痛：是由邪痹心络，气血不畅而致胸闷心痛，甚则心痛彻背，短气喘息不得卧等为主症的心脉疾病。范围包括冠心病心绞痛、冠心病心肌梗死及其合并症。（多看书）《灵枢经·厥病》中曰：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”胸痹的辩证分型：1、心血瘀阻症候特点：心胸阵痛，如刺如绞，固定不移，入夜加重。伴有胸闷心悸，面色晦黯，皮肤甲错，舌质紫黯或有瘀斑，舌下络脉青紫，脉沉涩或结代（血府逐瘀汤）；2、痰浊内阻症候特点：心胸室闷如物压，气短喘促，多形体肥胖（宜通阳泄浊，豁痰开结。瓜蒌薤白半夏汤）；3、寒凝心脉症候特点：心胸痛如缩窄，遇寒而作，形寒肢冷，胸闷心悸，甚则喘息不得卧（辛温通阳，开痹散寒。瓜蒌薤白白酒汤）。胸痹与胃痛的鉴别：分类胸痹胃痛部位膻中或左前胸处，可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等胃脘部疼痛性质闷痛多见胀痛多见疼痛持续时间短长合并症心悸、气短、喘促等纳呆、恶心、呕吐等压痛无有发病年龄中老年多