质量管理工具-鱼骨图和柏拉图

1一、鱼骨图2鱼骨图的常用类型鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。原因型对策型鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。3举例：原因型鱼骨图手术感染率增加敷料、器械制度医护人员病人准备环境无菌观念差学生进修者进出多操作不合格管理不严不健全消毒不合要求途中污染急诊病人来不及卫生处置医务人员卫生处置不认真人员随便出入环境卫生差手术房间少布局不合理空气消毒不合格图1.2某医院手术感染率增加因果分析图一室多台间隔时间不够4举例：对策型鱼骨图通过案例增强护士对洗手重要性认知环境流程管理增强护士手消毒意识接触病人前后洗手执行护理操作前后洗手护士长加强护士洗手管理、监督提高护士慎独精神，无人监督时也能洗手加强护士洗手培、考核提高护士日常护理工作洗手依从性护士长加强对护士洗手培训、考核保证科室有充足洗手资源如洗手池、洗手液、擦手纸、垃圾筐等护理部对护士洗手进行不定期抽查制度有关洗手制度、流程护士图1.3某医院提高护士日常护理工作洗手依从性措施5鱼骨图基本结构问题大要因大要因大要因大要因中要因中要因中要因中要因中要因小要因小要因主骨大鱼骨中鱼骨小鱼骨鱼头6鱼骨图绘制步骤1、确定问题问题写在右端，用四方框圈起来。手术感染率增加172、画主骨主骨用粗线画，加箭头标志。主骨12手术感染率增加83、大骨和要因大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。３注意：绘图时，应保证大骨与主骨成一定角度夹角，中骨与主骨平行。4129要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。问题/特性/结果人测环法机料中间原因104、中骨、小骨、孙骨中骨「事实」。（不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了）小骨要围绕「为什么会那样？」来写。孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。孙骨曾孙骨中骨大骨小骨115、记入关联事项在制成的鱼骨图下栏标注名称。「……」的特性要因图12某院2013年上半年气管插管非计划拔管病例较多，随后相关职能科室负责人、相关临床科室主任、三级医师以及护士长等人员召开会议，通过头脑风暴法进行讨论，总结出原因主要有以下几方面：1.患者方面：感觉疼痛，不能忍受人工气道通气；不同程度的躁动不安；对刺激的敏感性增强；体位被动；压迫时间长。2.工作人员方面：医生：对机械通气患者撤机拔管不够积极；缺乏有效的医护沟通的镇静评估；转科、进修人员多，人员流动性大。护理：对机械通气患者未有效约束；未及时使用镇静剂；个别护理人员相关培训不足，缺乏责任感。3.工作方法方面：缺乏主动巡视；缺乏心理护理；未及时有效评估；缺乏有效医护沟通。4.其他外界因素：护理人员配备不到位；夜间护士工作疲劳。问题：请根据以上叙述，运用鱼骨图对以上材料进行分析。鱼骨图练习13参考答案：14二、柏拉图15柏拉图是依数据大小排列画出柱状图，故又称排列图或主次因素分析图法。柏拉图由一个横坐标、两个纵坐标（左侧纵坐标表示频数，右侧纵坐标表示累计频率）、几个按高低顺序（“其他”项例外）排列的矩形和一条累计百分比折线（巴雷特或排列曲线）组成。柏拉图示例16柏拉图的主要用途确定主要问题。找出主要原因。17柏拉图的制作原则“二八”原则，即80%的问题（结果，影响）由20%的原因（因子）产生，抓住关键的20%，就可以较有效的解决大部分问题。“重要的少数，次要的多数”。柏拉图的制作步骤1.决定数据的分类项目。2.选择用来进行质量分析的度量单位，如出现的次数（频数、件数）、成本、金额或其它。3.选择进行质量分析的数据的时间间隔。4.依分类项目类别进行数据整理，并制成统计表。5.依数据大小排列画出柱状图，它的高度表示该项目度量单位的量值，显示出每个项目的影响大小。1819柏拉图的制作步骤6.绘累积比率。由左到右累加每个项目的量值（以％表示），并画出累计频率曲线（巴雷特或排列曲线），用来表示各个项目的累计影响。7.记入必要的事项：标题、人员等。利用柏拉图确定对质量改进最为重要的项目（关键的少数项目）。应用柏拉图应注意的事项1.柏拉图是按所选取的项目来分析，因此只能针对所做项目加以比较，对于项目以外的分析无能为力。2.应依据“关键的少数，次要的多数”原则，找出的主要因素不要过多，一般最终找出的主要因素最好是一两项，最多不要超过三项，否则将失去“找出主要因素”的意义。当采取措施解决了这些主要因素后，原先次要的因素将上升为主要因素，此时可再通过做柏拉图曲线来分析处理。这样不断循序渐进，可以得到不断的改进和提高。3.一般来说，关键的少数项目应是本QC小组有能力解决的并且是最突出的，否则就失去找主要矛盾的意义，要考虑重新进行项目的分类。2021应用柏拉图应注意的事项4.一般而言，柏拉图的前三项往往累计达70~80%，如能针对前三项做改善，便可得到70%以上的成效。5.因分析的原因不同，得到的排列图不同，通过不同的角度来观察问题，把握问题的实质，需要用不同的分类方法进行分类，在排列图中通常把累计百分比分为三类：A类（主要因素）--累计百分比为0%~80%的因素B类（次要因素）--累计百分比为80%~90%的因素C类（一般因素）--累计百分比为90%~100%的因素6.不太重要的项目很多时，横轴会变得很长，通常都把这些列入“其它”栏内，放在最后。7.其它项所占百分比若大于最高的前面几项，则必须再细分。22应用柏拉图应注意的事项8.确定了主要因素，采取了相应的措施后，为了检查“措施效果”，还要重新画出柏拉图。9.收集数据的时间一般为1~3个月比较合适，时间太长变动比较大，影响数据的可比性，时间太短则只能反映一时的情况。23图2.1护士针刺伤原因分析24用Excel2007制作柏拉图25有一家医院对发生护士针刺伤的原因进行统计，具体情况如下表所示。请分析一下，这家医院发生护士针刺伤的主要原因是什么？原因分类处理废弃物测血糖拔针静脉注射手术回套其它例次143507240126表2护士针刺伤原因分析项目原因发生数百分比（%）累计百分比（%）1拔针5042.7342.732回套4034.1976.923处理废弃物1411.9788.894静脉注射75.9894.875测血糖32.5697.446手术21.7199.157其它10.85100.0027下面以左边表格数据为例，详细讲解用Excel2007制作柏拉图的方法。28以B5:C11单元格的内容（发生频数）为基础，创建基本的柱形图。29在柱形图上右键单击，选择设置图形格式，然后将“系列选项”中的“分类间距”调整为0，此时，柱形图各项目之间的间隙没有了30为了美观，分别将每个项目的颜色进行更改，更改的方法是左键单击某个项目，点击菜单中的“图表工具”-“格式”-“形状样式”进行更改。31下面添加累计百分比折线,在图表上右键单击，点击“选择数据”。32点击左侧的“添加”。33系列名称可以随便输入，这里输入“系列2”。系列值要选择E4:E11单元格（累计百分比）。34选择好以后，就可以看到，图表中出现了新的图案（图中红色部分），因为跟原来的数据相比，这些百分比数字很小，所以以柱状图显示的时候不是很明显，一会儿我们需要让他以折线图的形式显示出来。35在刚刚添加的柱形图上右键单击，选择“更改类型”。36选择“折线图”或“带标记的折线图”。37然后在变成折线以后的图形上右键单击，选择“设置图形格式”，在“系列选项”中，选“次坐标轴”。38这时候，图表自动添加了次Y轴，刚刚还不是很明显的折线瞬间变得明显了。39通过观察我们可以看到，得到的折线图中只显示了红框内的前七项数据，而第八项100%没有显示，这是因为目前的横坐标轴上只有七个项目，要显示八项内容，就得在次X轴上动脑筋了。40要对次X轴进行设置，需要先让次X轴显示出来。在图表上点击一下，让菜单栏的“图表工具”显示出来，然后点击“布局”-“坐标轴”-“次要横坐标轴”。可以看到，这时次要坐标轴里的选项还是“无”我们需要将其改为“显示从左向右坐标轴”。41这时候次X轴显示出来了，我们注意到随着次X轴的出现，之前没有显示的“100%”那个点也可以显示了。但是，这时候0%处也就是折线的起点与原点是不重合的，柏拉图中要求是重合的，如何做到重合呢？？？42在次X轴上右键单击，选择“设置坐标轴格式”，然后在“坐标轴选项”中的“位置坐标轴”选择“在刻度线上”，这时候，我们就可以看到，折线的起点与原点重合了！重合以后，我们就不需要显示次X轴了，但是我们还不能让他像刚刚那样真的不显示，而是要达到“看不见”的目的，如左图所示，我们可以在设置格式时，将其“主要刻度线类型”“坐标轴标签”都设置为“无”。43此时我们还有一个问题，在柏拉图中，折线的第一个拐点也就是图中的A点和柱形图的第一个项目的右上角也就是图中的B点应该是重合的，但是在本图中，因为两个Y轴坐标设置的不同，没有重合，我们需要进行设置，将主Y轴的最大值设置为所有项目之和，对应100%，将次Y轴的最大值设置为1。44柏拉图基本完成！45完成！柏拉图练习有一家医院对其危急值管理不到位的原因进行统计，具体情况如下表所示。请分析一下，这家医院危急值管理不到位的主要原因是什么？原因分类流程存在缺陷人员紧张临床医师未引起足够重视工作量大检验科与临床科室之间缺乏沟通设备陈旧处理速度慢其他例次53829314647图2.2危机值原因分析-柏拉图