中国血糖监测临床应用指南(2015年版)

中华糖尿病杂志2015年10月第7卷第10期ChinJDiabetesMellitus，October2015,Vol.7,No.10·603·序自糖尿病控制与并发症研究(DCCT)和英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)等糖尿病领域的里程碑研究发表以来，大量循证医学证据充分证明控制血糖可有效降低糖尿病并发症的发生风险。血糖监测已成为现代糖尿病治疗“五驾马车”的重要组成部分，不仅成为调整医师治疗策略的依据，也在患者教育和自我管理、改变生活方式及降低低血糖和晚期并发症发生风险等方面发挥重要作用，被学术界誉为自胰岛素发现后糖尿病领域的主要成就之一。近30年来，血糖检测技术和手段取得了飞速发展。毛细血管、组织间液甚至泪液葡萄糖都可成为检测对象；监测时间可从时间点到连续3d以及反映2～3周或2～3个月平均血糖水平；糖化血红蛋白(HbA1c)检测实现了标准化。方便、快速、准确是血糖检测技术永不停歇的追求。我国幅员辽阔，各地经济发展水平和糖尿病治疗水平差别巨大，血糖监测的使用现状也参差不齐。一方面，对北京、汕头两地1型糖尿病患者的横断面研究——3C研究发现，1型糖尿病患者日平均血糖监测不足两次。对此需要加强教育，告知医师和患者有效的血糖监测和治疗策略调整可降低低血糖和远期并发症风险，降低糖尿病引发的致死致残，大幅度降低医疗开支。另一方面，在基层医院也出现了不管患者血糖水平和用药方案，一律采用连续血糖监测而血糖控制依旧无法改善的现象。须知血糖监测目的是改善临床行为和结局，单纯的记录血糖数据本身并没有意义。因此医师应该明确了解不同方法监测的意义，针对需要解决的临床问题采用合理的监测组合，制订系统、规范的监测方案，并依据监测结果改进临床决策。应避免盲目的、无计划的血糖测定，避免一味追求新技术、新方法而给患者带来的经济负担。中华医学会糖尿病学分会致力于推动我国糖尿病防治的标准化进程，将依据最新的循证医学证据和我国糖尿病防治临床实践不断更新完善本指南，加强指导性和实用性，从而提高我国整体糖尿病防治水平，造福广大患者。翁建平长江学者特聘教授中华医学会糖尿病学分会主任委员指南执笔专家贾伟平陈莉明专家委员会成员（按姓氏拼音排序）包玉倩（上海交通大学附属第六人民医院）；陈丽（山东大学齐鲁医院）；陈莉明（天津医科大学代谢病医院）；高政南（大连医科大学附属大连市中心医院）；郭立新（北京医院）；郭晓蕙（北京大学第一医院）；纪立农（北京大学人民医院）；姬秋和（第四军医大学西京医院）；贾伟平（上海交通大学附属第六人民医院）；匡洪宇（哈尔滨医科大学附属第一医院）；李启富（重庆医科大学附属第一医院）；李强（哈尔滨医科大学附属第二医院）；李小英（上海交通大学医学院附属瑞金医院）；李延兵（中山大学附属第一医院）；刘静（甘肃省人民医院）；陆菊明（解放军总医院）；马建华（南京医科大学附属南京医院）；冉兴无（四川大学华西医院）；单忠艳（中国医科大学附属第一医院）；时立新（贵阳医学院附属医院）；宋光耀（河南省人民医院）；孙子林（东南大学附属中大医院）；王煜非（上海交通大学附属第六人民医院）；翁建平（中山大学附属第三医院）；谢云（天津医科大学代谢病医院）；杨立勇（福建医科大学附属第一医院）；杨文英（北京中日友好医院）；杨玉芝（黑龙江省医院）；于德民（天津医科大学代谢病医院）；赵志刚（河南省郑州颐和医院）；周健（上海交通大学附属第六人民医院）；周智广（中南大学湘雅二院）；朱大龙（南京大学医学院附属鼓楼医院）；邹大进（第二军医大学附属长海医院）·指南与共识·中国血糖监测临床应用指南（2015年版）中华医学会糖尿病学分会DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2015.10.004·604·中华糖尿病杂志2015年10月第7卷第10期ChinJDiabetesMellitus，October2015,Vol.7,No.10血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制订合理的降糖方案，同时反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整。随着科技的进步，血糖监测技术也有了飞速的发展，血糖监测越来越准确、全面、方便、痛苦少。目前临床上血糖监测方法包括利用血糖仪进行的毛细血管血糖监测、连续监测3d血糖的动态血糖监测（CGM）、反映2～3周平均血糖水平的糖化白蛋白（GA）和2～3个月平均血糖水平的糖化血红蛋白（HbA1c）的检测等。其中毛细血管血糖监测包括患者自我血糖监测（SMBG）及在医院内进行的床边快速血糖检测（POCT），是血糖监测的基本形式，HbA1c是反映长期血糖控制水平的金标准，而CGM和GA反映近期血糖控制水平，是上述监测方法的有效补充。近年反映1~2周内血糖情况的1,5-脱水葡萄糖醇(1,5-AG)也逐渐应用于临床。为了规范糖尿病诊疗行为、加强糖尿病的有效管理，2011年中华医学会糖尿病学分会血糖监测学组发布了符合中国国情的《中国血糖监测临床应用指南（2011年版）》（以下简称《指南》），但现况调查显示目前我国临床医护人员对血糖监测的重视和关注程度仍然不够，糖尿病患者仍缺乏针对血糖监测的系统的指导和教育，而部分临床医师也缺乏根据血糖监测结果规范治疗行为的指导和训练[1-7]，因此需要深化《指南》建议的血糖监测方案，进一步对医护人员进行培训，从而更好地监测糖尿病患者的血糖水平。一、毛细血管血糖监测毛细血管血糖监测包括SMBG及在医院内进行的POCT血糖监测两种模式，它能反映实时血糖水平，评估餐前、餐后高血糖、生活事件(饮食、运动、情绪及应激等)，以及药物对血糖的影响，发现低血糖，有助于为患者制订个体化生活方式干预和优化药物干预方案，提高治疗的有效性和安全性，是糖尿病患者日常管理重要和基础的手段。（一）SMBGSMBG作为糖尿病自我管理的一部分，可帮助糖尿病患者更好地了解自己的疾病状态，并提供一种积极参与糖尿病管理、按需调整行为及药物干预、及时向医务工作者咨询的手段，从而提高治疗的依从性。国际糖尿病联盟(IDF)[8]、美国糖尿病学会（ADA）[9]和英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）[10]等机构发布的指南均强调，SMBG是糖尿病综合管理和教育的组成部分，建议所有糖尿病患者均需进行SMBG。在接受胰岛素治疗的患者中应用SMBG能改善代谢控制，有可能减少糖尿病相关终点事件，但对于非胰岛素治疗的2型糖尿病患者，SMBG在糖尿病综合管理中的地位尚未达成共识[8]，需进一步研究。（二）医院内血糖监测医院内血糖监测可以通过实验室生化仪对静脉血浆或血清葡萄糖进行检测，但更多的血糖监测是通过快速、简便、准确的POCT方法来完成的，使患者尽早得到相应处理。目前国家对于医疗机构内血糖监测主要以卫生部（现简称卫计委）制定的《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范》（卫办医政发〔2010〕209号）作为指导文件，其中明确指出血糖仪属于POCT设备，其管理应当作为医疗机构POCT管理的一部分，并应建立健全血糖仪临床使用管理的相关规章制度，同时对院内使用血糖仪的性能也作了要求，其中指出并非所有血糖仪都能满足院内血糖监测的需求。POCT方法只能用于对糖尿病患者血糖的监测，不能用于诊断。由于院内患者的情况相对比较复杂，患者的血样类型、采血部位、血样红细胞压积及各种内源性和外源性物质对血糖检测值均有一定的影响，因此对于院内血糖仪的精准度和抗干扰性、操作人员培训与考核、操作规程及相关制度的制定、质量控制等有更严格的要求。（三）毛细血管血糖监测的方案1.血糖监测的频率和时间点：血糖监测的频率和时间要根据患者病情的实际需要来决定。血糖监测的频率选择一天中不同的时间点，包括餐前、餐后2h、睡前及夜间（一般为凌晨2～3时）。国内外各指南建议的监测频率和各时间点血糖监测的适用范围见表1、表2。2.血糖监测的治疗原则：（1）采用生活方式干预控制糖尿病的患者，可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动。（2）使用口服降糖药者可每周监测2～4次空腹或餐后2h血糖，或在就诊前一周内连续监测3d，每天监测7点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。表1各指南对自我血糖监测(SMBG)频率的建议治疗方案胰岛素治疗非胰岛素治疗指南IDF(2012)[11]CDS(2013)[12]ADA(2015)[9]CDS(2013)[12]ADA(2015)[9]HbA1c未达标(或治疗开始时)大多数1型糖尿病患者和妊娠期妇女：≥3次/d≥5次/d多次注射或胰岛素泵治疗，应进行SMBG的时间点：正餐和点心前、偶尔餐后、睡前、运动前、怀疑低血糖时、治疗低血糖至血糖恢复正常后、执行关键任务前(如驾驶)1～2次注射：SMBG结果有助于指导治疗决策和/或自我管理每周3d，5～7次/dSMBG结果有助于指导治疗决策和/或自我管理HbA1c已达标2～4次/d每周3d，2次/d注:IDF:国际糖尿病联盟;CDS:中华医学会糖尿病学分会;ADA:美国糖尿病学会中华糖尿病杂志2015年10月第7卷第10期ChinJDiabetesMellitus，October2015,Vol.7,No.10·605·（3）使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测：①使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量；②使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量，如果空腹血糖达标后，注意监测餐后血糖以优化治疗方案；③使用餐时胰岛素者应监测餐后或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量。（4）特殊人群(围手术期患者、低血糖高危人群、危重症患者、老年患者、1型糖尿病、妊娠期糖尿病等)的监测，应遵循以上血糖监测的基本原则，实行个体化的监测方案。（5）对于患者进行监测后血糖控制的目标，建议根据《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[12]的综合控制目标实施。某些特殊人群（围手术期患者、低血糖高危人群、危重症患者、老年患者、1型糖尿病等）可实行较宽松的血糖控制标准，而妊娠期糖尿病患者应遵循2014年《妊娠合并糖尿病诊治指南》的建议严格控制血糖水平[13]。3.具体监测方案见附录二。（四）毛细血管血糖监测的影响因素1.血糖仪的准确性因素：通常所说的血糖仪的准确性包含了两个方面：准确性和精确性。准确性是指血糖仪的测量结果与实验室血糖检测结果之间的一致程度，精确性是指同一样本多次重复测量后的一致程度。目前，国际上遵循的是ISO15197-2013的标准[14]。准确性要求：患者同一部位血样血糖仪测试的全血结果和生化仪测试的血浆结果之间的偏差应控制在如下范围：至少95%的测试结果满足，当血糖浓度5.6mmol/L时，应在±0.83mmol/L偏差范围内；当血糖浓度≥5.6mmol/L时，应在±15%偏差范围内。99%的结果偏差在一致性网络误差分析栅格的临床可接受范围内。精确性要求：血糖浓度5.6mmol/L时，标准差0.42mmol/L；血糖浓度≥5.6mmol/L，变异系数（CV）7.5%。2.干扰性因素：目前临床使用的血糖仪检测技术均采用生物酶法，主要有葡萄糖氧化酶（GOD）和葡萄糖脱氢酶（GDH）两种，而GDH还需联用不同辅酶，分别为吡咯喹啉醌葡萄糖脱氢酶（PQQ-GDH）、黄素腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脱氢酶（FAD-GDH）及烟酰胺腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脱氢酶（NAD-GDH）三种。GOD血糖仪对葡萄糖特异性高，不受其他糖类物质干扰，但易受氧气干扰。GDH血糖仪无需氧的参与，不受氧气干扰。FAD-GDH和NAD-GDH原理的血糖仪不能区分木糖与葡萄糖，PQQ-GDH原理的血糖仪不能区分麦芽糖、半乳糖、木糖与葡萄糖，可能与血样中麦芽糖、半乳糖等发生反应，导致血糖结果的假性升高。经突变改良的Mut.Q-GDH原理的血糖仪无麦芽糖、木糖等糖类物质干扰。血糖仪采用血样大多为全血，因此红细胞压积影响较大，相同血浆葡萄糖水平时，随着红细胞压积的增加，全血葡萄糖检测