2020-国际高血压学会国际高血压实践指南

2020国际高血压学会国际高血压实践指南内江市第二人民医院霍雨佳新指南的重要更新•HMOD的定义和在高血压管理中的角色•以实用的形式定制了“基本标准”和“最佳标准”两种管理标准，以便在资源匮乏或资源充足的情况下，临床医生、护理人员和社区健康工作者均可采用。•加重和诱发高血压的因素•改善生活方式的具体措施•高血压的常见及其他合并症和并发症一、高血压的定义•与大多数主流指南一致，高血压定义为多次重复测量后诊室收缩压≥140mmHg和／或诊室舒张压≥90mmHg。表1为基于诊室血压的高血压分类，•表2提供了用于定义高血压的动态血压和家庭血压的标准；这些血压的定义适用于所•有成年人（18岁）。这样的血压分类方式旨在使得治疗方法与相应的血压水平匹配。一、高血压的定义二、血压测量与高血压诊断血压测量与高血压诊断诊室血压测量的建议如何测量血压家庭血压测量和24小时动态血压监测的临床应用白大衣高血压和隐蔽性高血压•诊室血压测量和诊室外血压测量（家庭血压和动态血压）可以用于诊断白大衣高血压和隐蔽性高血压。白大衣高血压患者只是诊室血压升高（动态血压或家庭血压不高），隐蔽性高血压者诊室血压不高，但诊室外血压升高(动态血压或者家庭血压）。这些现象在未接受以及正在接受降压治疗的患者中都是常见的。因血压升高而就诊的人群中，大约10%～30%为白大衣高血压，10%～15%为隐蔽性高血压。•白大衣高血压：这些人的心血管事件风险为中等，介于正常血压和持续性高血压之间。诊断时，需要重复进行诊室血压和诊室外血压监测来确认。如果他们的整体心血管事件风险较低，并且没有高血压介导的器官损害，可以不进行药物干预。然而，他们需要改善生活方式，因为有可能发展为需要药物治疗的持续高血压。•隐蔽性高血压：这些患者与持续性高血压患者同样有发生心血管事件的风险。诊断时，需要重复进行诊室血压和诊室外血压监测来确认。隐蔽性高血压需要进行药物干预，目标是使诊室外血压达到正常。三、诊断检查与临床检查三、诊断检查与临床检查三、诊断检查与临床检查四、心血管危险因素四、心血管危险因素四、心血管危险因素四、心血管危险因素五、高血压介导的器官损害•HMOD的定义是指，由血压升高引起的动脉血管系统和／或其供应的器官在结构和功能上的改变。受累器官包括脑、心脏、肾脏、中央及外周动脉和眼。虽然整体心血管风险的评估对于高血压管理来说非常重要，但新发现的HMOD并不太可能改变已确认为高危的高血压患者（比如已确诊CVD、脑卒中、糖尿病、CKD或家族性高胆固醇血症的患者）的管理。•然而，它可以提供以下重要的治疗指导：①低危或中危患者应根据发现的HMOD重新评估心血管风险，以决定管理策略；②根据降压药物对HMOD的特定影响，优先选择能保护靶器官的药物。五、高血压介导的器官损害六、加重和诱发高血压的因素•几种药物和一些物质可能会引起血压升高，或者在某些患者中可能会拮抗抗高血压治疗的降压作用。值得注意的是，这些物质对不同个体血压的影响可能差别较大，老年、基础血压较高、正在进行降压治疗以及合并肾脏疾病者血压增加幅度更大。加重和诱发高血压的药物及物质七、高血压的治疗改善生活方式的具体措施药物治疗降压治疗的依从性八、高血压的常见及其他合并症和并发症高血压与CAD•在流行病学方面，CAD和高血压之间存在非常强的交互作用，占急性心肌梗死原因25%～30％。•推荐改善生活方式（戒烟、饮食和运动）。•如果血压≥140/90mmHg，需要进行降压治疗，目标为130/80mmHg（老年患者140/80mmHg）。•无论血压水平如何，一线治疗用药为肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂或β受体阻滞剂±钙通道阻滞剂（CCBs）。•须进行降脂治疗，目标为LDL-C55mg/dl（1.4mmol/l）。•常规推荐使用阿司匹林进行抗血小板治疗。高血压与脑卒中高血压与心力衰竭（HF）高血压与慢性肾脏病(CKD)•高血压是蛋白尿以及任何形式CKD发生发展的主要危险因素。•eGFR降低与难治性高血压、隐蔽性高血压和夜间血压值升高有关。•降低血压对肾功能（和蛋白尿）的影响与心血管获益是互相独立的。•如果血压≥140/90mmHg，需要进行降压治疗，目标为130/80mmHg（老年患者140/80mmHg）。•RAS抑制剂是一线药物，因为其在降低血压的同时可以减少蛋白尿。可以加用CCBs和利尿剂（如果eGFR30ml/min/1.73m2，使用袢利尿剂）。•应监测eGFR、微量白蛋白尿和血电解质。高血压与慢性阻塞性肺病(COPD)HIV/AIDS合并症的管理高血压与炎症性风湿病（IRD）高血压与精神疾病九、特殊情况下的高血压推荐：继发性高血压继发性高血压的特征继发性高血压的特征妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病的血压测量妊娠期高血压疾病的检查子痫前期的预防•高危女性（先前妊娠有高血压、CKD、自身免疫性疾病、糖尿病、慢性高血压）或中危女性（首次妊娠、年龄40、与前次妊娠间隔10年、体重指数35kg/m2、子痫前期家族史、多胎妊娠）：第12～36周，每天服用75～162mg阿司匹林。对于饮食摄入量低（600mg/d）的女性，建议口服补充钙1.5～2g/d。妊娠期高血压疾病的管理•轻度高血压：所有血压持续150/95mmHg的女性，应进行药物治疗。•血压持续140/90mmHg的妊娠期高血压、既往高血压合并妊娠期高血压、妊娠期间任何时候伴有亚临床HMOD的高血压都应进行药物治疗。首选：甲基多巴、β受体阻滞剂（拉贝洛尔）和二氢吡啶类CCBs[硝苯地平（非胶囊）、尼卡地平]。禁忌：RAS阻滞剂（ACEI、ARB、直接肾素抑制剂阿利吉仑）对胎儿和新生儿有不良影响。•重度高血压160/110mmHg：收缩压170mmHg和/或舒张压110mmHg时：需立即住院（急诊）。静脉注射拉贝洛尔（替代品静脉注射尼卡地平、艾司洛尔、肼屈嗪、乌拉地尔），口服甲基多巴或二氢吡啶类CCBs[硝苯地平（非胶囊）、尼卡地平]。补充镁（高血压危象，预防子痫）。在肺水肿中：硝酸甘油静脉注射输液。由于长期治疗存在导致胎儿氰化物中毒的危险，应避免使用硝普钠。•妊娠期高血压或子痫前期分娩：妊娠37周的无症状女性。患有视觉障碍、止血障碍的女性应加快分娩。•产后高血压：如果产后持续高血压，则推荐使用除甲基多巴（产后抑郁症）以外的任何药物。•哺乳期：所有降压药物都可以以较低浓度被分泌到乳汁中。避免使用阿替洛尔、普萘洛尔、硝苯地平（母乳中浓度高）。应首选长效CCB。请参阅处方信息。•妊娠期高血压疾病的长期预后：增加今后生活中患高血压和心血管疾病（脑卒中、局部缺血性心脏病）的风险。高血压急症•高血压急症的定义及其临床表现•高血压急症是指血压突然和显著升高，同时伴有急性HMOD。靶器官损害包括视网膜、脑、心脏、大动脉和肾脏。这种情况需要快速检查诊断并立即降低血压，以避免发生进行性器官衰竭。通常需要静脉治疗。降压治疗的选择主要取决于靶器官损伤的类型。高血压急症的具体临床表现包括：•恶性高血压：严重的血压升高（通常血压200/120mmHg）同时伴有晚期双侧视网膜病变（出血、棉絮斑、视乳头水肿）。•高血压脑病：在无其他原因的情况下，血压严重升高并伴有嗜睡、癫痫发作、皮质盲和昏迷。•高血压血栓性微血管病：在无其他原因的情况下，与溶血和血小板减少症相关的严重血压升高，并通过降压治疗得到改善。•高血压急症的其他表现包括：严重血压升高伴有脑出血、急性脑卒中、急性冠状动脉综合征、心源性肺水肿、动脉瘤/动脉夹层以及严重的子痫前期和子痫。无急性HMOD但血压明显升高的患者不被视为高血压急症，通常可以通过口服降压药进行治疗。高血压急症诊断检查与紧急治疗处理高血压急症患者的总体治疗目标是将血压控制在安全水平，以防止或限制高血压带来的进一步损害，同时避免低血压和相关并发症。现在尚缺乏随机对照试验数据，因此无法明确血压目标的界值以及血压达标所需的时间。大多数建议都是基于专家共识。急性HMOD的类型是首选治疗方案的主要决定因素。降压时机和降压幅度在很大程度上取决于临床情况。例如，急性肺水肿和主动脉夹层需要迅速降低血压；而在急性缺血性脑卒中，特定时期的血压水平通常不超过220/120mmHg则可以耐受。表12概述了最常见的临床表现、降压时机和血压目标以及首选降压药物。药物的可获得性和当地对特定药物的用药经验可能会影响药物选择。在所有高血压急症中，使用拉贝洛尔和尼卡地平是安全的，并且应在整个管理过程中适用。硝酸甘油和硝普钠尤其适用于累及心脏和主动脉在内的高血压急症。表12.高血压急症需要即刻降压治疗特殊情况•交感神经反应亢进：如果怀疑是苯丙胺类药物中毒，如安非他命、拟交感神经药或可卡因中毒而引起的高血压急症，应在进行特定的降压治疗之前考虑使用苯二氮卓类药物。如果需要额外的降压治疗，则可使用酚妥拉明（一种竞争性的α受体阻滞剂）和可乐定（一种具有其他镇静作用的中枢交感神经抑制剂）。可用尼卡地平和硝普盐进行替代。•嗜铬细胞瘤：肾上腺素分泌增加的嗜铬细胞瘤对酚妥拉明反应良好。仅在在应用α阻滞剂后再用β阻滞剂，以避免加速高血压进展。其他可选药物为乌拉地尔和硝普盐。•子痫前期/子痫：见10.3妊娠高血压。谢谢！