弥漫性甲状腺疾病的超声诊断

上海交通大学医学院附属瑞金医院蒋莹弥漫性甲状腺疾病的超声诊断解剖概要甲状腺位于颈前中部，分左、右两侧叶，形似盾牌，上起自甲状软骨，下至第6颈椎平面，气管的前方。它贴附在喉及气管的两侧，随吞咽而上下移动。甲状腺两侧叶的连接处称峡部，呈方形，位于第2～4气管软管环之前。约有40％的人，峡部上缘有一垂直向上的锥体叶,上可达舌骨。甲状腺的平均重量为20～25g，不大于30g。侧叶长3～5cm，宽2～3cm，厚约l～2cm。甲状腺组织可异位生长，异位者常见于颈前正中，上起自舌根，下至胸骨柄后或前上纵隔，异位甲状腺可同样发生肿瘤。解剖概要颈前由浅部至深部，有皮肤、皮下脂肪、筋膜及颈前肌，深层即甲状腺组织。甲状腺由两层被膜包裹着，内层浅薄为甲状腺固有膜，紧贴于甲状腺体；外层较厚，由结缔组织及弹性纤维组成；两层之间有动脉或静脉网。甲状腺的侧方为胸锁乳突肌，后外为颈总动脉及颈内静脉；两叶包绕气管及食管。甲状腺背侧的上下极附着4个甲状旁腺；再往深层，可见颈长肌及颈椎。甲状腺各解剖层次示意图1、甲状腺上动脉:是颈外动脉的第一分支，起自其起始部的前壁，行向前下方，至甲状腺侧叶的上极处，分成前后两支进入腺体的前、背面。2、甲状腺下动脉:起自锁骨下动脉的甲状腺干，呈弓形在第6颈椎水平横过颈总动脉的后方，潜入甲状腺侧叶的后面，多以两条分支进入腺体内。3、甲状腺最下动脉:出现率约10%左右，其主要起于头臂干或主动脉弓，沿气管颈部前面上升，进入甲状腺峡部。甲状腺的动脉分布1、甲状腺上静脉：从甲状腺的上极离开，伴同名动脉注入颈内静脉。2、甲状腺中静脉：起自甲状腺侧叶外侧缘的中部，血管短而粗，横过颈总动脉的前方，直接注入颈内静脉。3、甲状腺下静脉：起自甲状腺下极，主要汇入头臂静脉。甲状腺的静脉分布甲状腺背面观及毗邻生理概要◆、对碘的代谢起主要作用:摄取、贮存碘用于合成甲状腺素。◆合成、贮存和分泌甲状腺素。◆对人体的发育、新陈代谢起重要的调节作用:能促进蛋白质、脂肪及碳水化合物的代谢分解。◆甲状腺滤泡旁细胞分泌降钙素调节血钙、磷含量。甲状腺的功能：合成、储存、分泌甲状腺素甲状腺素对能量代谢有重要的影响，分泌过多，可产生尿内氮的排出量增加，脂肪贮量降低，肝糖原减少；同时也影响水的代谢和耗氧量增加，临床可出现消瘦、多汗及心率快等。分泌减少，则引起人体代谢降低及体内水的积蓄，而出现粘液性水肿等。（一）检查前准备一般无需特殊准备。应充分暴露颈前部。（二）仪器甲状腺系浅表组织器官，应采用实时线阵高频探头，如5MHz-7.5MHz以上的探头，并带有聚焦装置，有更好的分辨力，便于观察微小病变。三、仪器与探测方法（三）体位1．仰卧位为常规体位，在颈后及双肩后垫一枕头，呈头低颈高位，充分暴露颈前部，便于超声探测。2．侧卧位如甲状腺一侧明显肿大，可采用向健侧侧卧位，充分暴露检查区，了解甲状腺与周边的关系。常规先作横切与纵切检查，测量横径、前后径等各径线的大小。并在感兴趣区进一步作纵、横、斜多切面扫查，最后用彩色多普勒血流显像观察甲状腺腺体内血流分布情况，并用频谱多普勒分别测量病灶内血流和甲状腺上、下动脉的血流参数。由浅至深部，首先为颈前皮肤，呈较高回声的弧形光带，然后为皮下浅筋膜，包括皮下脂肪组织及颈前浅层肌肉，外侧为胸锁乳突肌，均为中低回声梭形或长条状结构。深部正中可见盾形的甲状腺，气管位于峡部后方，气管软骨呈弧形低回声带，气管腔内呈弧形强回声带，伴后方气体声影，气管的深部为食管，稍偏左，呈半月形。甲状腺两叶的后外方为颈总动脉和颈内静脉。再往后，甲状旁腺、甲状腺的小血管、神经等，普通超声难以显示。切面声像图甲状腺横切面呈蝶形或马蹄形，两侧基本对称，由峡部相连，纵切面呈长梭形或长椭圆形，边界清晰，包膜规则整。★、实质回声中等偏高，略高于肝，光点细，分布均匀，可见血管回声。★、可实时观察到甲状腺随吞咽下下移动。正常甲状腺声像正常甲状腺声像图综合国内很多作者测定甲状腺的径线如下：前后径l－2cm，左右径2－2.5cm，上下径4－6cm。测量的方法是，纵切扫查时测量上下径及前后径，横切扫查时测量左右径。正常侧叶前后径、左右径小于2cm,上下径4-5cm，峡部前后小于0.5cm。甲状腺正常值：1、实质可探及低速点状血流信号在甲状腺内散在分布，靠近甲状腺上、下极可见纤细的分支状血流信号。2、甲状腺上动脉在纵切面时见期呈平直状进入甲状腺上极，并分支分布于腺体上部。3、甲状腺下动脉要横切时见其于颈总动脉后方横行入甲状腺内，并向内向上分支分布于甲腺下部。4、甲状腺动脉血流频谱呈单向层流频谱。正常甲状腺彩色、频谱多普勒表现超声探测能提供线索或诊断的甲状腺病变，可分为三大类：①甲状腺肿大:各种原因引起甲状腺增生或肿大者，如甲状腺功能亢进、单纯性甲状腺肿及结节性甲状腺肿等；②甲状腺炎:如亚急性甲状腺炎及慢性淋巴性甲状腺炎；③甲状腺肿瘤:如甲状腺腺瘤及甲状腺癌等。五、甲状腺疾病声像图单纯性甲状腺肿又称为地方性甲状腺肿，常见于西北缺碘区，具有地方性，也有散发性，妊娠及哺乳期多见。本病是缺碘引起甲状腺代偿性增生所致。如甲状腺肿位于胸骨后或胸腔内，可引起上腔静脉压迫综合征。实验室检查：甲状腺功能基本正常。早期甲状腺弥漫性、对称性肿大，尤其是厚径增大明显，表面光滑，轮廓清晰，腺体内部回声减低，一般无肿块声像。后期可继发结节，无完整的包膜，境界不清。明显肿大时可压迫气管及上腔静脉,部分有囊性变或钙化。多普勒特征:单纯性甲状腺肿腺体内可见散在点状或分支状血流信号，较正常甲状腺无明显增多或稍增多。甲状腺上动脉血流速度正常。声像图特点单纯性甲状腺肿大后期甲状腺内回声增强，不均匀。呈细条状强回声，无结节。单纯性甲状腺肿大其内可见分支状的血流信号结节性甲状腺肿由于反复缺碘、补碘，从而引起反复增生，由此形成纤维间隔及结节。质地坚硬。甲状腺功能实验实检查基本正常。一般女性多见。常呈散发性，而且年龄都较大。本病有4%-7%可发生恶变，应予以注意。结节性甲状腺肿，如单发或数个结节，应与肿瘤鉴别。明显增大时还应与癌作区分，注意有无恶性变。结节性甲状腺肿钙化也是结节性甲状腺肿的表现之一．由于结节纤维化以及结节间纤维组织增生所形成的钙化灶往往粗大，呈环状或弧形，后方伴明显声影，且直径多大于0.5cm；结节周围无正常的甲状腺组织，此可作为与腺瘤的鉴别点，但并非绝对。结节性甲状腺肿彩色多普勒特征：由于结节是一种增生性疾病，结节周围的纤维组织使间质血管受压可造成结节血供不足，因此结节内血流信号的缺乏是增生结节的典型特征。在结节性甲状腺肿中，甲状腺上动脉血流速度较正常明显增快。随着病程的进展．较大的结节出现液化或钙化后，甲状腺上动脉的血流速度也随之降低。甲状腺功能亢进弥漫性毒性甲状腺肿又称原发性甲状腺机能亢进症。指甲状腺呈弥漫性增生并伴有甲状腺激素分泌过多的表现。年轻女性多见。临床表现为氧化过程加速，高代谢活动增强，往往出现心动过速、多汗，食欲亢进，消瘦，手震颤，神经过敏等。实验室检查：T3、T4明显增高，TSH减低。二维超声：1、甲状腺多呈弥漫性、对称性、均匀性中度增大（包括峡部），可增大2－3倍，颈总动脉及颈内静脉被挤压向外侧移位。2、边缘光滑，实质回声低至中等，光点分布均匀或不均匀，一般无结节。3、伴有腺瘤时，可见相应的肿瘤结节声像。4、甲状腺血管增多，内径增宽，并有搏动感。声像图表现甲状腺明显增大，实质回声强弱不均匀，实质内血管行程清晰可见。甲状腺明显增大，实质回声强弱不均匀1、轻型甲状腺功能亢进；甲状腺腺体内点状血流信增多。腺体上、下极分支状血流增粗增多。2、重型甲状腺功能亢进：甲状腺腺体内弥漫性分布的点和分支状五彩血流信号，呈搏动性闪烁，密集如一片火的海洋，有人称之为甲状腺“火海征”。彩色多普勒甲亢CDFI：甲状腺明显增大，实质内血流信号丰富，呈“网络状”。甲亢CDFI：甲状腺明显增大，实质内血流信号丰富，呈“火海征”。甲亢CDFI：甲状腺明显增大，实质内血流信号丰富，呈“火海征”。在亚临床甲状腺功能低下及桥本氏甲状腺炎等弥漫性甲状腺疾病中都可出现“火海征”声像。应结合甲状腺上动脉流速改变及临床加以鉴别CDFI出现“火海征”并不是甲亢所特有亚甲低是一种缺碘等因索引起的疾病，是地方性甲状腺肿的一种极轻的类型，少数患者为甲亢不正确治疗后，与前者不屑于同一类型。患者由于碘缺乏而引起血清TSH增高。T3、T4下降等代偿性改变，其临床表现不明显。桥本氏甲状腺炎为一种自身免疫性疾病，可同时伴有其他自身免疫性疾病。各种原因导致甲状腺细胞自身抗原的暴露，刺激机体免疫细胞产生自身抗体，与自身抗原结合导致甲状腺细胞的破坏，使甲状腺功能受损。甲状腺动静脉血流速度均明显增高，甲状腺上动脉峰值流速一般超过70cm/s，高的可达200cm/s。血流频带增宽，严重者呈湍流频谱，舒张期血流速度亦明显增高，呈典型高速低阻频谱图形，阻力指数明显降低。频谱多普勒入组时间：2006年9月～2007年6月总例数：586例分组：FT3(2.62-6.49pmol/l)，FT4(9.01-19.04pmol/l)，sTSH(0.35-4.94uIU/ml)n男女平均年龄中位年龄年龄范围正常组1221033.25±9.8431.0021.00～51.00甲亢组44613131539.90±13.0038.0016.00～83.00甲减组30201042.20±13.4743.0020.00～63.00亚甲亢组85186740.21±13.9037.0020.00～79.00亚甲减组1331038.54±14.4631.0016.00～59.00FT3(pmol/l)FT4(pmol/l)sTHS(uIU/ml)PSV(cm/s)PSV×HR正常组4.48±0.8812.86±1.572.16±0.6932.50±7.852174.33±342.00甲亢组22.04±13.8839.19±16.130.03±0.0598.36±36.999536.20±4538.60甲减组1.86±0.395.29±1.2452.25±38.8238.32±17.372606.81±242.49亚甲亢组4.76±0.8713.84±2.500.03±0.0654.54±18.664108.81±1704.17亚甲减组3.71±0.6410.98±1.1121.95±17.8337.54±16.142583.23±1155.76χ2324.27314.36160.49222.72243.92P0.010.010.010.010.01声像图表现用于诊断甲亢的分析（灵敏度、特异性比较用卡方检验）灵敏度(%)特异性(%)约登指数PSV8065.02(290/446)93.57(131/140)0.597078.48(350/446)87.86(123/140)0.666085.43(381/446)78.57(110/140)0.64PSV×HR550082.74(369/446)87.14(122/140)0.70500087.22(389/446)85.00(119/140)0.72450091.03(406/446)81.43(114/140)0.72400094.84(423/446)72.86(102/140)0.68EDV(cm/s)Vm(cm/s)PIRI正常组11.42±3.1618.58±4.741.14±0.310.64±0.09甲亢组41.33±17.5564.37±25.890.91±0.180.58±0.06甲减组16.09±7.7824.49±12.170.96±0.240.58±0.06亚甲亢组23.61±9.5636.36±13.400.87±0.160.60±0.30亚甲减组15.77±7.8924.04±11.940.97±0.130.58±0.04χ2196.24209.4514.5910.24P0.010.010.010.05甲亢PW：甲状腺内血流速度均明显增高，呈典型高速低阻频谱图形，阻力指数明显降低。甲状腺功能亢进用核素治疗