病毒性肺炎PPT

•概述•病原学及病理学•影像学表现•临床表现•实验室检查•诊断与治疗目录•近年来随着病毒诊断技术的发展及应用，病毒作为引发CAP的重要病原体逐渐被重视。•成人CAP中病毒检测阳性率为15%-54%；儿童45%-75%广州呼研所149例CAP，病毒检测阳性率32.2％北京急诊科416例呼吸道病毒检出率52.88%概述OlliRuuskanen,etal.Lancet,2011(377):1264-1275.PaviaATInfectDisClinNorthAm.2013，27:157–175.YuX,LuR,et.PLoSONE，20127(2):e32174美国CDC:病毒是引起CAP的主要感染源Community-AcquiredPneumoniaRequiringHospitalizationamongU.S.Children▪2638名儿童▪89%影像学诊断肺炎▪21%入ICU，1%死亡▪81%有病原学证据▪病毒66%，细菌8%，病毒+细菌7%▪RSV、腺病毒、人偏肺、支原体▪2488名成人▪93%影像学诊断肺炎▪21%入ICU，2%死亡▪38%有病原学证据▪病毒23%，细菌11%，病毒+细菌3%，真菌和分支杆菌1%▪鼻病毒（9%），流感病毒（6%）、肺链（5%）Community-AcquiredPneumoniaRequiringHospitalizationamongU.S.AdultsSeemaJain.NEJM2015;Jul14SeemaJain.NEJM2015;Feb26病毒是AECOPD的主要病原体系列1,病毒感染,38%系列1,细菌感染,12%系列1,混合感染,9%系列1,无感染,41%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%病毒感染细菌感染混合感染无感染9%38%12%41%InternationalJournalofCOPD2015:102257-2263流感病毒是AECOPD病毒感染首要病原偏肺病毒博卡病毒呼吸道合胞病毒副流感病毒冠状病毒肠道病毒/鼻病毒流感病毒[1]InternationalJournalofCOPD2015:102257-2263近年新发呼吸道病毒感染病死率•2003年新型冠状病毒（SARS）8454例，病死率9.4%•2003年末甲型H5N1高致病性禽流感,病死率63%2009年H1N1流感1.85万人死亡•2013甲型H7N9禽流感死亡率38.2%，中国病死率达30%•2014年西非埃博拉病毒，死亡率38.7%•2012-2015另一种新型冠状病毒（“类SARS病毒”)中东呼吸综合征（MERS）病死率40%病毒性肺炎病理改变毛细支气管炎肺炎出血性结节上皮坏死单核细胞管壁内浸润气腔出血&水肿弥漫性肺泡损伤透明膜形成实变结节性改变有或无周围出血可钙化•影像学：X线、CT表现多样复杂；其发现病变敏感性高、定位准确，但仅凭影像学作出准确的病原学诊断难度大•原因病毒性肺炎的发生发展与机体的免疫状态、病毒的毒力与数量等因素有关：•方法只有将影像学与临床相结合才能促进正确诊断病毒性肺炎影像学病毒性肺炎影像学特点•以间质性改变为主，与大叶肺炎不同，不局限于某个肺叶，多叶散在斑片样密度增高磨玻璃样（GGO)模糊影，强化均匀•双肺弥漫性边界不清的结节浸润影（4-10mm气腔内结节）细支气管周围斑片状磨玻璃密度及气腔实变,常伴过度通气•快速进展型肺炎：实变区快速融合，呈均一性或斑片状单侧或双侧实变，磨玻璃密度灶或界限不清的小叶中心结节•10-20%有胸水•多于3周左右大部分吸收，部分残留纤维化HRCTscaninapatientwithinfluenzaAvirusinfectionshowsbilateralmultiplesmallbranchingopacities(arrows)representingdilatedperipheralbronchiolesinfluenzapneumoniashowsextensivebilateralGGO.AreasofGGOareassociatedwithbothintra-andinterlobularseptalthickening(crazy-pavingpattern).HRCTscaninapatientwithinfluenzaAvirusshowsill-definedcentrilobularnodules(arrows).Peripheralsubpleuralconsolidation(arrowhead)representscoalescenceofnodules.上海H7N9确诊患者影像学上海H7N9确诊患者影像学重庆医科大学附属医院H1N1患者影像学呼吸道合胞病毒（RSV)影像学•斑片样肺叶实变•边缘模糊的小叶中央性结节（“halo”）•细胞性细支气管炎（“树芽征”）•支气管壁增厚•胸水RSVpneumonia：bilateralill-definedcentrilobularnodules(arrows)andbronchialwallthickening(arrowhead)：RSVinfection：HRCTshowsahazyincreaseinlungopacitywithoutobscurationofunderlyingvesselspatchybilateralGGOwithsuperimposedlinearopacities(crazy-pavingpattern)(arrows).combinationofbilateralwidespreadareasofGGOwithbilateralsubsegmentalareasofconsolidation(arrows)腺病毒肺炎multiple,bilateral,andrandomlydistributedwell-definedsmallnodules—someofwhicharecalcified(healedvaricella-zosterinfection)HRCTscanshowsmultiple1–2-mm-diameternodulesscatteredthroughoutbothlungs.水痘-带状疱疹病毒肺炎麻疹病毒性肺炎measlesinfection：multiplecentrilobularnodules(arrowhead)andbilateralareasoflobularconsolidation(arrows)（HRCT）herpesvirusinfection：multiple,bilateral,randomlydistributedpulmonarynodulessurroundedbyahaloofGGO(arrows)（HRCT）带状疱疹病毒性肺炎两肺出现广泛模糊阴影；6h后快速进展，表现为弥漫性肺门及下肺实变汉坦病毒肺炎早期影像学特征：间质性肺水肿，肺小叶间隔线•SARS•两肺磨玻璃密度影像和肺实变影像流感病毒引起肺炎的临床表现•一般较轻，与支原体肺炎的症状相似•发热、头痛、乏力、咳嗽、并咳少量黏痰•绝大部分患者先有发热(急骤发热起病，第1～2日起39℃以上的高热，至第3～4日多呈稽留或不规则的高热；3/5以上超过40℃)•伴肌肉酸痛，少数可急性起病、进展迅速实验室检查•血白细胞计数：早期一般正常，后期若继发细菌感染，白细胞总数和N增多。重症者常伴淋巴细胞减少。•血沉、C反应蛋白：多正常。•血生化：部分CK、AST、ALT、LDH、Cr高•痰涂片：白细胞以单核细胞为主。•痰培养：常无致病菌生长•本病主要与细菌性肺炎、支原体肺炎、军团菌性肺炎、肺泡性肺水肿相鉴别。实验室诊断-方法•病毒分离或病毒抗原检测：对呼吸道样本进行培养或免疫荧光显微技术（金标准）•血清学病毒特异性抗体检测：患者恢复期血清较急性期血清特异性抗体滴度≥4倍才有诊断意义•病毒核酸检测：实时定量及多重PCR技术，具有早期诊断、高效性、敏感性、特异性，临床应用价值明显高；尤其对成人检出敏感性更高2-3；部分病毒仅能靠PCR方法检出。商用试剂盒，可同时检测十余种病毒•生物芯片技术：检出率高；可同时检测多种病原体1.JustelM,etal..JClinVirolOffPublPanAmSocClinVirol2013;58(denovemberde(3)):564–7.2.TalbotHK,FalseyAR..ClinInfectDis2010:50:747–51.3.SheRC,etal.DiagnMicrobiolInfectDis2010;67:246–50.治疗•基本原则：•根据病情严重程度评估确定治疗场所：•在发病48h内尽早开始抗病毒药物治疗•避免盲目或不恰当使用抗菌药物•合理使用对症治疗药物1.利巴韦林(三氮唑核苷、病毒唑)：广谱，对呼吸道合胞病毒、疱疹病毒、副流感和流感病毒有效。2.阿昔洛韦(无环鸟苷)：广谱、强效和起效快。用于疱疹病毒、水痘病毒感染。尤其对免疫缺陷或应用免疫抑制剂者。3.更昔洛韦：无环鸟苷类似物，主要用于CMV感染。4.奥司他韦：神经氨酸酶抑制剂，对甲、乙型流感病毒均有很好作用。5.阿糖腺苷：嘌呤核苷类化合物，多用于治疗免疫缺陷患者的疱疹病毒、CMV感染。6.金刚烷胺(金刚胺)：有阻止某些病毒进入人体细胞及退热作用。临床用于流感病毒等感染。病毒性肺炎治疗•神经氨酸酶抑制剂治疗H1N1能够改善住院患者的预后，降低ICU的住院率及病人的死亡率•另一项荟萃分析指出，对于高危病人，口服奥司他韦能够降低患者死亡率、住院率及症状持续时间.JainS,etal.ClinInfectDis2012;54:1221–9..HsuJ,etal.AnnInternMed2012;156(7):512–24.DharanNJ,etal.JAMA2009;301:1034–41.MosconaA.NEnglJMed2009;360:953–6.FryAM.JInfectDis2012;206:145–7.HaydenFG.JInfectDis2011;203:6–10纳入随机、双盲、安慰剂对照临床试验9项(涉及4328例患者)，试验组成年患者应用奥司他韦(75mg，bid)。以全部症状消失时间为主要研究终点，并评估并发症、住院及安全性。流感肺炎患者住院率,1,22.80%流感肺炎患者住院率,2,50.20%流感肺炎患者住院率,3,78.20%流感肺炎患者住院率,4,94.40%重症肺炎发生率,1,2.20%重症肺炎发生率,2,14.60%重症肺炎发生率,3,25.70%重症肺炎发生率,4,33.30%死亡率,1,1.10%死亡率,2,4.70%死亡率,3,8.90%死亡率,4,11.10%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%流感肺炎患者住院率重症肺炎发生率死亡率≤2天3-7天8-14天＞14天奥司他韦：显著降低肺炎患者住院率重症肺炎发生率及死亡率Anjarathal.PlosONE(2011)6(7):e21838P=0.004P＜0.001墨西哥442例流感肺炎奥司他韦使用时间8天5.5天非抗病毒药物治疗组奥司他韦组奥司他韦：肺炎患者住院时间减少30%Quetal.BMCInfectiousDiseases(2015)15:8930%P=0.042015年，曹彬教授。治疗原则1.在发病36h或48h内尽早开始抗病毒药物治疗，资料表明发病48h后使用神经氨酸酶抑制剂亦有效，但大多数研究证明早期治疗疗效更为肯定。2.避免盲目或不恰当使用抗菌药物，仅在流感并发细菌性肺炎、中耳炎、鼻窦炎时才有使用抗生素的指征。3.与普通感冒不同，目前已有特异性抗流感病毒药物。流感患者只要早期应用抗病毒药物，大多不再需要对症治疗。流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)卫生部.中华结核和呼吸杂志.2011,34(10):725-