中医舌诊

第三章舌诊舌诊概要望舌体望舌苔舌象综合分析目的要求：掌握舌诊的方法、正常舌象的特征、异常舌象的表现及其临床意义掌握舌象分析要点，并能识别临床常见舌象。熟悉舌的形态结构、舌诊原理及舌象的生理变异因素。重点难点：舌质的神、色、形、态，舌苔的苔质、苔色是重点掌握内容；舌象的综合判断与分析，尤其是舌质与舌苔不一致时，舌苔之腐腻、剥落与真假是学习中的难点。一、概念舌诊，又称“望舌”，是观察病人舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法。舌诊一法，首见《内经》，元代有其专著，明代得以发展，至清代温病学派之兴起而日臻完善。随着近代科学的发展，对舌象的临床诊断有了新的拓展。日本学者曾提出：“舌是消化道粘膜变化的一面镜子”（摘自《中国冶金工业医学杂志》1995）。说明了舌诊的临床意义。第一节舌诊概说二、舌诊原理1、舌的形态结构舌舌肌（骨骼肌）舌乳头（粘膜皱褶）纵、横、垂直三方向肌纤维（柔软灵活）肌束间血管丰富、血供充足（淡红明润）丝状乳头（薄白而润）蕈状乳头轮廓乳头叶状乳头与舌象形成密切相关与味觉有关舌的形态结构图手少阴心经之别系舌本。足太阴脾经连舌本，散舌下。足少阴肾经循喉咙、挟舌本。足厥阴肝经络舌本。经络2、舌与脏腑气血津液的关系肾脾胃肝胆心肺舌面脏腑部位分属图三、舌诊的方法和注意事项（一）望诊的体位与伸舌姿势体位——坐位、卧位均可姿势——自然、平展、舌尖略向下（二）舌诊的方法先看舌尖，再看舌中、舌边，最后看舌根。先察舌质，再看舌苔。根据需要，可行刮舌与揩舌之法。揩舌法操作演示（三）诊舌的注意事项1．光线影响以白天充足而柔和的自然光最佳。2．食物或药品的影响硬食致薄苔，牛奶、豆浆可致白苔，核黄素可致黄苔等。辨别染苔的关键是，染苔多在短时间内自然退去，或经揩舌除去，与病情亦不相符。3．口腔对舌象的影响张口呼吸苔必干，镶牙可使舌边留有齿痕。临床应注意鉴别。四、舌诊的内容和正常舌象（一）舌诊的内容舌质——色、形、态舌苔——苔质、苔色值得注意的是：观察舌质可以了解脏腑的虚实和气血津液的盛衰；观察舌苔重在辨别病邪的性质、邪正的消长及胃气的存亡。望诊时，必须全面观察舌质与舌苔，并进行综合分析，才能全面了解病情（二）正常舌象舌质——柔软灵活，淡红明润，简称“淡红舌”。舌苔——薄白均匀，干湿适中，简称“薄白苔”。特征正常舌象淡红舌淡红舌(三)舌象的生理变异在内外环境影响下，舌象可产生生理性（调节）变异，了解其生理性变异的特征和原因，有助于判断舌象的临床意义。如：1、年龄性别因素儿童舌质多淡嫩，舌苔少或薄；老年人舌质较暗红。女性经期舌质常偏红等。2、体质禀赋因素禀赋不足，体质较弱者，多出现齿痕舌、先天性裂纹舌。3、气候环境因素夏季苔较厚且微黄等。第二节望舌质舌质，即舌的本体，故又称舌体，是舌的肌肉和脉络组织。望舌质主要观察舌色、舌形、舌态、及舌下络脉四个部分。一、舌色舌色即舌质的颜色。一般分为淡红、淡白、红、绛、紫、青。（一）淡红舌特征——淡红润泽，白中透红。临床意义——为气血调和的征象，见于正常人或病轻者。辨证——外感病见之，提示病之初；内伤病见之为病轻或转愈之兆。淡红舌淡红舌（二）淡白舌特征——较正常舌色浅淡，白色偏多,红色偏少。舌色白，几无血色者，称为枯白舌。临床意义——主气血两虚、阳虚。枯白舌主脱血夺气。辨证——舌质瘦薄而淡白者，属气血两虚；舌质胖嫩而淡白湿润者，多属阳虚水湿内停；脱血夺气则舌枯白无华，见于病情危重……。淡白舌淡白舌（三）红舌特征——较正常舌色红，甚至呈鲜红色。临床意义——主实热、阴虚。辨证——舌体不大，色鲜红者，多属实热证；舌体小，色红少苔，或有裂纹，或红光无苔，为虚热证；舌尖红多为心火上炎；舌边红多为肝经有热红舌红舌特征——较红舌颜色更深，或略带暗红色。临床意义——主里热亢盛、阴虚火旺。辨证——舌绛而生芒刺者，见于脏腑内热炽盛；舌绛少苔或无苔，多属久病阴虚火旺……绛舌（四）绛舌绛舌值得注意的是:舌边尖红者，多提示外感表热证初期；舌面上有出血点，在外感热病中多为邪热迫血妄行，行将吐衄、发斑。在内伤杂病中往往是内脏出血的征兆；同时亦应掌握，红舌、绛舌均主热证而不主寒证，仅有程度之分。有人认为绛舌可能与“血液高凝状态”有关，并可以作为“DIC”弥漫性血管内凝血的早期诊断之佐证。红绛舌多见于重症感染性疾病、恶性肿瘤、甲亢及严重的肺、肝、肾等实质脏器的疾病。（五）紫舌特征——全舌呈现紫色。若舌体局部出现青紫色斑点，大小不等，不高于舌面者，为斑点舌。临床意义——主血行不畅。辨证——舌淡紫而湿润，多为阴寒内盛，阳气被遏，或阳气虚衰，血脉瘀滞；舌紫红、绛紫而干枯少津为热毒炽盛，气血壅滞所致；全舌青紫者提示全身性血行瘀滞……。淡紫舌青紫舌绛紫舌附：水牛舌水牛舌，又称青舌。即舌色如皮肤暴露的“青筋”，缺少血色，状若水牛之舌，故称。多由阴寒邪盛，阳气郁而不宣，血液凝滞所致。现代研究：紫舌与某些疾病有关系。肺心病（尤其合并代谢性酸中毒时，舌必青紫或绛紫）、严重的肺结核（舌紫暗少津）、急性心梗（舌多紫红或紫暗）、肝硬化（舌紫）、癌症晚期（舌紫暗）……（一）老、嫩舌特征——舌质纹理粗糙，坚敛苍老不柔软，舌色较暗者，谓之苍老舌；舌质纹理腻，浮胖娇嫩，舌色浅淡者，谓之娇嫩舌。临床意义——老舌主实证；嫩舌主虚证。辨证——舌苍老,苔干结粗糙者见于实热证,舌娇嫩淡白,苔薄白而滑多见于虚寒证二、舌形（一）老、嫩舌老舌嫩舌（二）胖、瘦舌特征——舌体大而厚，伸舌满口者，谓之胖大舌；舌体肿大，甚至不能闭口,难以缩回者,谓之肿胀舌；舌体瘦小而薄者，谓之瘦薄舌。临床意义——胖大舌多主水湿内停、痰湿热毒上泛；瘦薄舌多主气血两虚、阴虚火旺。辨证——舌淡胖大者,多为脾肾阳虚，水湿内停；舌红胖大者，多属脾胃湿热或痰热内蕴；舌肿胀色红绛者，多见于心脾热盛；舌瘦色淡者，多是气血两虚；舌瘦色红绛者，多为阴虚火旺。红瘦舌淡瘦舌淡胖舌肿胀舌（三）点、刺舌特征——点，指突起于舌面的红色或紫红色星点。刺，指舌乳头（蕈状乳头）突起如刺之状。临床意义——脏腑热极，或为血分热盛。辨证——舌红而生芒刺，多为气分热盛；点刺色鲜红，多为血热内盛，或阴虚火旺；点刺色绛紫，为气血壅滞舌中生点刺，多为胃肠热盛…点刺舌肾精气充盛，蕈状乳头数量多，反之则少。蕈状乳头，亦称“星点”、“芒刺”。无论红点、黑点或白点，皆因热毒炽盛，深入血分。点刺舌（四）裂纹舌特征——舌面上有各种形状的裂纹、裂沟，沟裂中无舌苔覆盖者，称为裂纹舌。临床意义——邪热炽盛、阴液亏虚、血虚不润或脾虚湿侵。辨证——舌淡而裂，多为血虚不润；舌胖嫩而裂，多属脾虚湿侵；舌绛苔燥而干裂，是邪热炽盛；舌绛少苔或无苔而干裂，多属阴虚火旺……裂纹舌点刺舌有报道：裂纹舌多见于高热脱水或营养不良患者(五)齿痕舌特征——舌体边缘有牙齿压迫的痕迹。临床意义——主脾虚、水湿内盛证。辨证——舌淡胖大而润，舌边有齿痕者，多属寒湿内盛或阳虚水湿内停；舌淡红而嫩，舌边有轻微齿痕者，可为先天性齿痕舌。齿痕舌齿痕舌国外报道：舌胖嫩与齿痕是机体营养不良的早期变化。三、舌态（一）痿软舌特征——舌体痿软无力，不能随意伸缩回旋。临床意义——多见于阴伤或气血俱虚（病重）。辨证——舌淡白而痿软者,属气血俱虚;舌红绛少苔而痿软者,见于热极伤阴。红绛舌现代研究：恶性贫血、外感病高热、大汗后可见此舌。（二）强硬舌特征——舌失柔和，屈伸不利，或板硬强直,不能转动。临床意义——①热入心包；②高热伤津；③风痰阻络。辨证——舌红绛少津而强硬者,多因邪热炽盛所致；舌胖苔腻而强硬者,多因风痰阻络所致；言謇、肢麻而舌强者,多为中风先兆。《千金要方》说：“舌强不能言，病在脏腑。”说明舌体强硬一般不是局部病变，而是关系到内脏的病变。可见舌强硬，既可见于外感病中，亦可见于内伤病。其规律是以热入心包、痰蒙心窍及中风证较为多见。现代研究证实强硬舌多见于中枢性疾病，如流脑、乙脑等……（三）歪斜舌特征——伸舌时舌体歪向一侧,或左或右。临床意义——多见于中风、喑痱,或中风先兆。辨证——舌绛红而势急者,属肝风发痉；舌淡红而势缓者,多见于中风偏枯……。歪斜舌值得提及的是，左侧瘫者，舌歪向右侧；右侧瘫者，舌歪向左侧。现代研究：歪斜舌多为神经系统损害或舌神经功能丧失。（四）颤动舌特征——舌体震颤抖动，不能自主,轻者仅伸舌时颤动；重者不伸舌时亦颤抖难宁。临床意义——为肝风内动的征象。辨证——久病舌质淡白而颤动者,多属血虚动风；新病舌绛而颤动者,多属热极生风；舌红少津而颤动者,多属阴虚动风、肝阳化风。（五）吐弄舌特征——伸舌于外，不即回缩者,称为吐舌；稍微伸出，立即收回或舌舐口唇四周者,称为弄舌。临床意义——心脾有热。辨证——病危见吐舌,是正气已绝；弄舌多见于热极动风先兆;吐弄舌亦可见于先天愚型儿。弄舌先天愚型（六）短缩舌特征——舌体卷短、紧缩，难以伸长，甚者舌不抵齿。临床意义——病危之象。辨证——色淡白或青紫而润者,多属寒凝筋脉或气血俱虚；舌短胖大,苔滑腻者多见于痰浊内蕴；色舌红绛而干燥者,多属热盛伤津……。短缩舌短缩舌古书上亦称“舌卷”，多见于危重病人，但应与先天性舌系带过短者相鉴别。四、舌下络脉望舌下络脉作为一个常规诊断方法，与诊察舌苔、舌质等一样成为舌诊的一个重要组成部分。尤其对血瘀证辨证有相关关系。我们不仅要掌握其形色与分布，还应熟悉其不同的内容及其临床意义。内容——长度、形态、颜色、粗细、舌下小血络等。观察方法——病人张口，舌体向上腭方向翘起，舌尖轻抵上腭或门齿内侧，自然而松弛。临床意义——气血不足，或血瘀证。辨证——络脉细短，舌色偏淡者,多属气血不足；络脉粗大曲张，或呈青紫、绛紫、紫黑或紫色网络者,皆为血瘀之征象。四、舌下络脉正常舌下络脉病理舌下络脉病理舌下络脉当了解的是，舌下络脉的变化，有时会出现在舌色变化之前。第三节望舌苔舌苔,是舌面上的一层苔状物。正常之苔是由胃气蒸动胃阴上潮于舌所形成,异常之苔则是由胃中浊气上泛于舌所致。由于患者的胃气有强弱,病邪有寒热,故可形成各种不同的病理性舌苔。望舌苔要注意苔质和苔色两方面的变化。现代研究证实,丝状乳头是形成舌苔的基础，乳头间夹杂有食物残渣、脱落细胞、细菌、唾液等。中医理论是对现象的描述、经验的总结和哲学思辩相结合的产物。一、苔质苔质即舌苔的质地、形态。主要观察舌苔的厚薄、润燥、腐腻、剥落、真假等方面的改变。特征——舌苔的厚薄以“见底”、“不见底”作为衡量标准。透过舌苔隐约可见舌质者，称为薄苔；不能透过舌苔见到舌质者，称为厚苔。临床意义——主要反映邪正的盛衰和邪气之深浅。辨证——薄苔提示外感疾病初期在表，病情轻浅，或内伤轻证；厚苔提示表邪入里，或胃肠宿食或内有痰湿；舌苔由薄转厚提示邪盛入里；反之则是正复邪却。（见下图示）（一）薄、厚苔薄苔示邪盛病进示正复邪却厚苔（二）润、燥苔特征——干湿适中曰“润苔”；伸舌欲滴曰“滑苔”；干燥无津曰“燥苔”；干而粗糙曰“糙苔”。临床意义——主要反映津液盈亏和输布情况。润苔——正常表现、若病亦示津液未伤。滑苔——主痰饮、主湿。燥苔——示津液已伤或津液输布障碍。糙苔——热盛伤津之重证。辨证润苔糙苔（三）腻、腐苔特征——苔质细腻致密，融合成片，如涂有油腻之状，称为腻苔。苔质疏松，颗粒粗大，形如豆腐渣堆积舌面，称为腐苔。若舌上黏厚一层，有如疮脓，则称脓腐苔。临床意义——主要测知阳气与湿浊之消长。腐苔为阳热有余，腻苔为阳气被遏。皆主痰浊、食积。辨证——薄腻多食积;厚腻多湿热；白腻而滑为痰浊、寒湿；黄腻而厚为痰热、湿热、暑湿等邪内蕴腐苔腻苔腻苔（四）剥（落）苔特征——舌苔部分或全部剥落，剥落处光滑无苔者为剥苔；若剥落处仍有新生苔质颗粒，或舌乳头可见者，则为类剥苔。临床意义——主胃气不足，胃阴枯竭或气血两虚，亦是全身虚弱的一种征象。辨证——舌红苔剥多为阴虚；舌淡苔剥或类剥苔多为血虚，或气血两虚。镜面舌，舌质红绛则属阴虚重证……花剥苔类剥苔在注意剥苔与类剥苔之区别的同时，还应熟悉以下几个问题：1．剥苔有前剥、中剥、根剥、花剥和镜面舌之分。2．地图舌是指舌苔大片剥落，边缘突起，且剥落部位时时移动。3．剥落部位多与其相对应的脏腑病变有关。4．舌苔之有无及