医药行业中国医药细分领域研究糖尿病行业格局演变不投资策略201837页

2本文由国金证券医药健康研究中心“医政团队”出品，该团队长期聚焦于“医药产业趋势及政策研究”，用深度研究、创新方法、详实数据、与家思维，研判医药产业及细分领域的发展趋势。国金医药“医政团队”最大的特色是，擅长对研究领域的长期发展趋势进行投资研判，相关研究产品适合作为与家咨询产品使用。该团队部分历史研究成果包括：《日本医药产业研究系列2011-2017》、《中国医药供给侧改革系列2016-2018》、《中国医药产业趋势研究系列2018-2020》。本文是“医政团队”《中国医药细分领域研究系列》的第一篇：糖尿病用药行业格局演变。区别于一般的行业研究报告，本文的研究特色是：第一：丌是因为看好某个公司，仅仅把行业作为背景分析，而是自上而下思考产业趋势，有独立观点；第二：丌是只做简单信息整理，仅仅作为普及性参考工具，而是用与家思维分析和定位，有与业观点；第三：丌是只定位某一家公司，仅仅为了推荐公司看行业，而是做全面的横向比较研究，有横向观点；因此本文更适合有一定医药行业基础的投资者，已经对糖尿病用药市场有基本的认知，希望从与业角度了解该细分领域未来发展趋势，幵对相关的投资标的进行研判。前言3在医药整体增速放缓的背景下，龙头企业也在向市场大的疾病领域渗透，《中国医药细分领域研究系列》之一，我们选取了中国最大的疾病领域之一：糖尿病用药行业。本文丌包括以下内容，如有需要可找相关科普报告查阅：糖尿病用药的市场及规模情况梳理糖尿病用药的基本分类及机理科普各个糖尿病用药大品种的市场格局看好龙头公司的结论在上述科普行业报告之余，我们负责解决以下核心问题：糖尿病市场的中美、城乡多维数据横向对比由于胰岛素等生产的特殊性，分析成本壁垒所有企业产品组合布局和临床进度所有企业产品综合能力横向对比图新进入者在什么情况下能获得份额关键要素综合品种、销售评估企业竞争力和未来格局本文暂丌讨论不糖尿病相关的医疗器械和新技术（干细胞等），仅仅聚焦于用药市场分析。受限于篇幅，本文对核心逻辑和基本结论进行了完整呈现，部分内容没有完全展开，如有兴趣欢迎联系国金医药“医政团队”。内容简介4目录糖尿病药品多维市场比较分析注射药品的竞争格局口服药品的竞争格局企业竞争力的综合比较全景图5糖尿病诊断单纯空腹高血糖（IFH）CH空腹血糖受损（IFG）单纯餐后高血糖（IPH）糖耐量受损（IGT）正常糖耐量人群（NGT）FPG(mmol/L)2hrPPG(mmol/L)7.06.17.8CombinedHyperglycemia糖代谢状态以静脉血浆葡萄糖来衡量（单位国内多采用mmol/L，国外mg/dL），分空腹血糖（FPG）和糖负荷后2h血糖（2hrPPG）FPG代表基础血糖，国内以6.1mmol/L（即110mg/dl）为正常上线，超过6.1则定义为空腹血糖受损（IFG），超过7.0则为糖尿病；需要注意的是ADA早在2003年已将FPG正常上限从110mg/dl调到100mg/dl，即5.6mmol/L。2hrPPG代表餐后血糖，国内以7.8mmol/L为界限，超过7.8则为糖耐量受损（IGT），超过11.1则定义为糖尿病。HbA1c能更好的衡量一段时间内的血糖水平，多作为治疗终点，FPG和PPG共同影响HbA1cRiddle实验表明，HbA1c由FPG和PPG贡献，A1c越高，FPG贡献率越高，A1c≥9.5%，FPG贡献80%。Monnier研究一方面解释了HbA1c与FPG的线性关系，另一方面也同样解释了A1c越高，空腹血糖贡献越大，OAD控制不佳的情况下要首先控制基础血糖。WHO之前建议对于采用标准化检测方法并有严格质量控制的医院，可以开展用HbA1c作为糖尿病诊断及诊断标准，国内研究显示中国成人中HbA1c诊断糖尿病的最佳切点为6.2-6.4%。11.15.6HbA1c(%)=[4.78±0.49]+[0.40±0.082]×FPG(mmol/L)LANMET研究数据来源：中国糖尿病指南，国金证券医药健康研究中心6糖尿病药物治疗类别服用方式HbA1c变化体重变化低血糖风险CV风险副作用二甲双胍口服BID1.5—小肾，肝阿卡波糖口服TID1.1—小胃胀气磺脲类（SU）口服QD1.5↑是无TZDs（增敏剂）口服QD0.5-1.4↑各有不同慢性心衰，肝DPP-4口服QD/BID0.6-0.8—降低腹泻SGLT-2口服QD0.5-0.9↓各有不同生殖道/尿路感染GLP-1各有不同1.0-2.0↓各有不同胃肠道不适长效胰岛素注射QD1.5-2.5↑是TG+HDL速效胰岛素注射1.5-2.5↑是TG+HDL中国糖尿病药物治疗顺序糖尿病药物疗效和安全性比较数据来源：诺和诺德；中国2型糖尿病防治指南（2017）；预混胰岛素临床应用专家共识（2016）；成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议（2017）；2型糖尿病起始胰岛素后方案转换的临床指导建议（2014）口服药物治疗相比国外指南，二甲双胍还是金标准；阿卡波糖在中国具有特殊地位；二联三联治疗中，DPP-4逐步替代磺脲类，TZDs基层还存在一定市场，SGLT-2未进医保；GLP-1目前为注射剂，原本定位在初治使用基础胰岛素的人群，国内依从性尚需提升；胰岛素治疗起始胰岛素主要来源于两类患者；在胰岛素转换上，预混转为基础较难，只有在预混最大用量还是难以控制，低血糖或者每日2次依从性差的患者上；基础转预混较普遍，1）口服+基础治疗后FPG已达标但是HbA1c≥7.0%，则需要控制PPG，此时基础+餐时依从性较差，多转换为预混每日2次，2）基础胰岛素用量较大血糖不达标，则预混每日3次和基础+餐时又称为选择项；预混每日2次时促泌剂就被停用，预混每日3次时建议重组人换成类似物预混。单药治疗生活方式干预血糖控制不达标（HbA1c≥7.0%）二/三联治疗单药OAD血糖控制不达标单药OAD血糖控制不达标且肥胖患者胰岛素治疗预混基础2种或以上OAD最大有效剂量治疗后HbA1c≥7.0%每日1次1-2种OAD规范治疗3个月以上HbA1c≥7.0%口服+基础两种或以上OAD最大有效剂量治疗后HbA1c≥9.0%每日2次新诊断T2DM患者，HbA1c≥9.0%合并明显临床症状每日2次口服+基础预混（50IU/d）血糖控制不佳且频繁发作低血糖或对每日2次预混依从性差口服+基础口服+基础治疗以后HbA1c≥7%，但空腹血糖已达标每日2次基础+餐时预混每日2次治疗后HbA1c≥7.0%每日3次使用较大剂量基础胰岛素（0.6IU/kg/d）血糖不达标每日3次基础+餐时二甲双胍（金标准）或α-葡萄糖苷酶抑制剂/促泌剂二甲双胍+其他OAD（DPP-4等）二甲双胍+GLP-17胰岛素分类基础胰岛素，主要用于控制FPG，可与口服降糖药结合，如果血糖扔不达标则需要再控制PPG，即预混或基础+餐时胰岛素的组合。基础胰岛素最早是长效精蛋白锌胰岛素（动物），其后升级为中效鱼蛋白锌胰岛素（重组人），再之后则为长效类似物。GLP-1类似物由于不是外源性胰岛素，在转换部分口服转向基础胰岛素的患者，没有低血糖风险是相比基础胰岛素的主要优势。餐时胰岛素，顾名思义主要用于控制餐后血糖PPG，也经历了从动物、重组人到类似物的过程，核心是是起效更快，安全性更好。预混胰岛素，由于国内推广较早，且兼顾FPG和PPG，因此作为起始胰岛素目前还是占据了很大份额，同时由于依从性高于基础+餐时的4针，因此在中重度患者上份额更高。预混第一个分类是类型，重组人胰岛素预混、短效类似物预混、超长效+短效；第二个分类是混合比例，低预混30/70或25/75，中预混50/50。起效点（h）高峰期（h）持续期（h）长效精蛋白锌（PZI）动物万苏林N3.0-4.09.0-10.020.0中效中性鱼精蛋白锌（NPH）重组人诺和灵、优泌林、甘舒霖N2.5-3.05.0-7.013.0-16.0甘精胰岛素类似物来得时、长秀霖2.0-3.0/30.0地特胰岛素类似物诺和平3.0-4.03.0-14.024.0德谷胰岛素类似物1/42.0GLP-1类似物类似物1.0-3.0/24.0短效胰岛素动物0.51.0-3.08.0短效胰岛素重组人0.51.5-3.57.0-8.0门冬胰岛素类似物0.17-0.251.0-2.04.0-6.0赖脯胰岛素类似物0.17-0.251.0-1.54.0-5.0贝那鲁肽重组人0.170.31.0-2.0低预混（70/30）重组人诺和灵、优泌林、甘舒霖30R0.52.0-12.014.0-24.0中预混（50/50）重组人诺和灵、甘舒霖50R0.52.0-3.010.0-24.0预混（赖脯）类似物优泌乐250.250.5-1.1716.0-24.0预混（门冬）类似物诺和锐300.17-0.331.0-4.014.0-24.0甘精/赖脯类似物0.251.0-2.022.0德谷/门冬类似物0.17-0.331.0-3.024.0基础预混餐时作用时间（皮下注射）名称类型分类品牌数据来源：中国糖尿病指南，国金证券医药健康研究中心8中美糖尿病诊断治疗差异和用药结构异同中度严重诊断未治疗轻度纯口服未诊断其他农村4,384其他城镇4,630一二线城市4,201美国3,023以胰岛β细胞功能为临界点基础胰岛素，GLP-1患者份额约10%甘精占80%，德谷正在替代地特和甘精初治主要通过全科医生基础+餐食胰岛素主导门冬R、赖辅R份额预混中类似物占65%二甲双胍为基础，偏好一日一次促泌剂使用二甲双胍患者约350万，磺脲类促泌剂约，列奈类DPP-4、SGLT-2、GLP-1覆盖患者已超过300万GLP-1(72)SGLT2(60)DPP-IV(150)GLP-1定位基础胰岛素和之前的市场DPP-4紧跟二甲双胍，迅速成为历史上第二大口服降糖药SGLT2定位肾损伤、心衰等并发患者患者人数（万）基础胰岛素作为起始的患者份额在不断提升基础+餐时在中国主要为1型患者和住院，门冬R份额独大来源于胰岛素泵基础胰岛素作为起始已经广泛接受，3-5年后再转为预混口服市场二甲双胍和阿卡波糖份额领先，DPP-4替代促泌剂二甲双胍覆盖，阿卡波糖瑞格列奈近，磺脲类，吡格列酮DPP-V覆盖患者已超过20万数据来源：根据中国糖尿病指南、医药魔方、访谈等测算，国金证券医药健康研究中心9中国三元结构差异巨大，驱动因素天壤地别严重中度轻度纯口服诊断未治疗未诊断其他农村4,384其他城镇4,630一二线城市4,201以胰岛β细胞功能为临界点治疗患者提升空间60.1%胰岛素使用率有望提升到40%，主要靠基础胰岛素拉动，预混主要承接基础胰岛素切换的患者基础胰岛素的安全性和便利性将使得基础胰岛素作为起始胰岛素的患者比例从当前的7.0%提升到16.0%预混目前患者使用比例17.2%，提升空间有限预计到20.0%，类似物预混很难替换存量的重组人预混GLP-1在降价的情况下有望获得5%市场，但是前提是长效GLP-1提升依从性口服药物存在巨大的升级空间，适合新进入者胰岛素泵重组人N来得时长秀霖诺和平GLP-1诺和灵优泌林甘舒霖诺和锐优泌乐来得时长秀霖诺和平诺和灵优泌林甘舒霖优思林诺和锐优泌乐甘舒霖诺和灵万苏林优思林来得时重组人N治疗患者提升空间120.8%胰岛素使用上由于患者普遍发现较晚，确诊后直接使用预混，这种状态短期不会改变这个市场的争夺主要是新患，企业需要参与内分泌医生的培养和教育如果三代类似物进基药会使得基础胰岛素渗透率提升更为顺利口服药物追求性价比，通过口服渠道能够帮助胰岛素放量治疗患者提升空间189.1%检查诊断设备缺乏，亟待医生教育，不管胰岛素还是口服进基药目录是必备项患者人数（万）市场驱动因素分析42万(10%)叠加餐时胰岛素26万(10%)叠加餐时胰岛素胰岛素泵重组人N17万(13%)叠加餐时胰岛素数据来源：根据中国糖尿病指南、医药魔方、访谈等测算，国金证券医药健康研究中心胰岛素方面，预混：在一二线未来复