胃癌教学查房

胃癌教学查房——脾胃肿瘤科2018.04查房注意事项与患者沟通方面：人文关怀，消除紧张顾虑，注意保护隐私，使患者积极配合治疗——良好的心理准备临床医生自我方面：医者仁心，良好的业务素质及个人形象，坦诚而乐观，鼓励且有爱心！缜密的临床思维：仔细搜集疾病信息，详细而完善的体格检查。目录1.前言2.病史简介及治疗经过3.本次教学查房的重点内容及难点4.胃癌的病因学5.胃癌的诊断依据6.胃癌的鉴别诊断7.早期及进展期胃癌的定义及分型8.胃癌的分类•9.胃癌的转移途径•10.胃癌的TNM分期系统•11.胃癌的治疗•12.胃癌的预后•13.胃癌的预防一.前言定义：胃癌是指发生于胃粘膜的恶性肿瘤。胃癌是全世界和我国常见的恶性肿瘤。约42%的胃癌患者(2002)发生在中国。农村的发病率是城市的1.6倍，农村的死亡率是城市的1.9倍。发病率和病死率以男性居高，男女发病率之比约为2:1。胃癌死亡率在我国居各种肿瘤前列。提高我国胃癌的早期发现、早期诊断是提高胃癌疗效的关键。解剖部位：上接食道，下接十二指肠。位置大约位于人体的左上腹。在中医学中，胃是六腑的一员，和五脏中的脾为表里。是消化道中最膨大的部分，成年人胃容量大约1-2L高危人群1、患有癌前病变。2、饮食习惯不良。3、长期酗酒及吸烟。4、有胃癌或食管癌家族史：患者家属发病率高2~3倍5、长期心理状态不佳。6、某些特殊职业。7、地质、水质含有害物质。8、幽门螺旋杆菌（Hp）感染。问题提出一为了明确诊断，需要哪些信息或辅助检查结果？病史采集时的问诊要点，重要鉴别诊断症状？体格检查时的查体要点，重要阳性体征？必要的辅助检查项目有哪些？明确诊断后的进一步治疗包括哪些方面？手术？非手术？治疗后的注意事项？其他相关治疗？随访？二.病史简介患者：严树希，男，80岁，10-19床，住院号1803807主诉：阵发性胃脘部胀闷2月。现病史：患者2月来无明显诱因觉阵发性胃脘部胀闷，时有嗳气反酸，偶有恶心呕吐，大便2日一次，偶有一过性大便色黑，稍觉乏力，食欲较前下降，每日仅能进食米粥的少量流质，自予“奥美拉唑”、“阿莫西林”、“硫糖铝”等口服后症状改善不明显。故来我院就诊并由门诊收住入院。病程中患者无畏寒发热，无胸闷及呼吸困难，无心慌、气短，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻及肛门停止排便排气，无呕血，无咳嗽咳痰及咯血，体重无明显减轻，睡眠一般，体力一般，小便正常。既往有高血压病史10年，以收缩压升高为主，最高达180mmHg，自予降压药物治疗。有吸烟、饮酒史20余年。体格检查发育正常，形体偏瘦，舌淡，苔薄黄，脉弦。全身皮肤未见明显黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及明显肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。颈软，颈静脉无怒张。两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。Hr75次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌不紧张，中上腹部轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝脏、脾脏肋下未能触及，肝区叩击痛阴性，无移动性浊音，肾区叩击痛阴性。肠鸣音正常，6次/分。直肠指诊未扪及明显肿块及结节，指套退出时未沾有血迹。问题提出二为进一步明确诊断，还需哪些相关病史信息或检查？根据目前的患者病史资料，你的初步诊断是什么？诊断依据？需要与哪些疾病进行鉴别诊断？治疗经过入院后完善相关检查，胃镜：胃角-胃窦-幽门病变性质待定，贲门炎。胃镜病理：（胃角-胃窦）腺癌。13C呼气试验：阴性。胸腹部CT：胃窦占位伴肝脏、腹腔及腹膜后淋巴结转移，肝脏多发小囊肿，双肾多发小囊肿，盆腔少量积液，两肺少量条索影，纵膈内多发细小淋巴结影。肿瘤指标：甲胎蛋白3.92ng/ml，癌胚抗原62.5ng/ml↑，糖类抗原199:172.40IU/ml↑，糖类抗原50:43.25IU/ml↑，糖类抗原22:87.48IU/ml↑，糖类抗原724：32.96IU/ml↑。实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查初步诊断胃癌伴肝脏、腹腔淋巴结转移诊断依据主诉与症状：胃脘部胀闷不适、嗳气反酸、恶心呕吐、仅能进食流质，食欲下降，乏力，偶有黑便。体征：中上腹部轻压痛。辅助检查：肿瘤指标：↑胃镜及病理：腺癌CT：胃窦部占位，肝脏、腹腔、腹膜后转移。鉴别诊断胃溃疡慢性胃炎功能性消化不良胃良性肿瘤（胃息肉、平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤等）三.本次教学查房的重点内容及难点重点内容：胃癌的临床表现、诊断依据及治疗原则。难点：胃癌的发病因素及鉴别诊断。四.胃癌病因学胃癌的发生是一个多因素、多步骤进行性发展的过程。1、幽门螺杆菌（Hp）感染：WHO已将Hp列为胃癌的I类致癌原。⑴Hp感染使胃液中氨含量升高；Hp还原亚硝酸盐，亚硝基化合物是公认的致癌物。⑵Hp感染时清除氧自由基的能力下降，引起DNA损伤及基因突变。⑶Hp的DNA片段直接整合到胃粘膜细胞，导致畸变而致癌。2、饮食因素：食物、饮水、食品加工、储存或烹饪方法均对胃癌的发生产生影响。如：腐烂霉变食品、油炸食品、咸菜、腌制烟熏食品，摄入过多食盐、缺乏新鲜蔬菜和水果的人群，胃癌发病率较高。亚硝酸盐。3、环境因素：与胃癌的发生关系密切。火山岩地带、高泥炭土壤、石棉地区高发。胃癌病因学4、遗传因素：胃癌家族聚集倾向。遗传素质使易感患者对致癌物质更敏感。患者家属中胃癌发病率比正常人群高2-3倍。★血型(A)1987年日本的一项研究发现A型血的人患胃癌的比例明显升高。1990年台湾的一项研究将胃癌患者与健康人相比较，发现A型血的人患胃癌的风险为非A型血的1.61倍。胃癌病因学5、癌前状态：（1）癌前疾病：与胃癌相关的胃良性病变，有发生胃癌的风险。◆慢性萎缩性胃炎◆胃息肉：特别是2cm的广基息肉◆胃溃疡◆残胃炎：癌变常发生在毕II式胃切除术后10-15年。胃癌病因学内镜基本病变◇粘膜粗糙不平◇粘膜变薄慢性萎缩性胃炎：胃粘膜炎症若出现固有腺体的减少粘膜肌层固有腺体胃小凹上皮萎缩观察区域萎缩的组织学特征固有腺体减少肌纤维组织增生肠上皮化生不典型增生（轻、中、重）增生浸润癌原位癌正常5、癌前状态：（2）癌前病变：指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变.本身尚不具备恶性特征，是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理性变化。包含肠型化生、异性增生。五.胃癌的诊断依据1.病因2.高危人群3.症状：取决于肿瘤发生的部位、病理性质、病程长短及有无转移。上腹部疼痛：最常见。早期仅为上腹部饱胀不适、隐痛，餐后明显，部分患者有明显的上腹疼痛，进展期胃癌可呈持续性上腹痛，且不能被抑酸剂所缓解。食欲减退：可为首发症状，胃癌晚期有厌肉食及腥味食物。恶心呕吐：胃窦腺癌引起幽门梗阻时可出现恶心呕吐，呕吐物为粘液及宿食，有腐臭味，贲门癌可有吞咽困难或食物反流。呕血、黑便：中晚期胃癌或溃疡型胃癌常见。癌瘤侵及大血管引起大量出血时可引起呕血及黑便。全身症状：低热乏力、体重减轻、贫血等。4.体征：早期无明显体征，出现明显体征时多进入中晚期。腹部肿块：胃癌的主要体征，多位于上腹部，有压痛。肿瘤转移至肝脏或卵巢时可在相应部位触及肿块。淋巴结肿大：易通过淋巴结转移。胃的淋巴系统与锁骨上淋巴结相连。常在左锁骨上窝触及肿大淋巴结。腹水：癌细胞侵犯肝脏、门静脉、腹膜时，可发生血性腹水。伴癌综合征：发作性血栓性静脉炎、过度色素沉着、膜性肾炎、黑棘皮病、皮肌炎等。5.实验室检查:、胃镜及活组织检查：诊断胃癌最重要、最可靠的手段。通过胃镜可直接观察、摄影，结合黏膜活检，可提高早期诊断的准确性。5.实验室检查:、超声内镜检查：超声波+内镜。显示胃壁各层与周围5cm范围内的声学结构。能清晰观察到肿瘤浸润的范围与程度、有无局部淋巴结转移、向腔外增长的肿瘤。早期胃癌5.实验室检查:③、X线钡餐、CT检查：气钡双重对比法、压迫法和低张造影技术。晚期胃癌X线钡餐诊断率可达90%。X线征象：充盈缺损、癌性龛影、皮革胃等。断层影像（CT）显示管壁及管外肿瘤情况；淋巴结转移和周围脏器有无浸润等；远处转移。临床分期；淋巴结转移肝转移早期胃癌进展期胃癌增生型充盈缺损增生型溃疡型龛影六、胃癌的鉴别诊断胃溃疡：溃疡型胃癌需与良性胃溃疡鉴别，详见第二十三章。良性溃疡（胃溃疡）恶性溃疡（胃癌）部位胃小弯侧，近幽门部多见胃窦部，特别是胃小弯处数量通常只有一个不止一个大小直径一般小于2厘米直径大于两厘米外形圆或椭圆不规则或火山喷口装边缘平整，不隆起不规则，隆起底部平坦，清洁凹凸不平，出血，坏死周围黏膜皱襞向溃疡集中皱襞中断或增粗呈结节状胃癌的鉴别诊断浅表性胃炎：胃脘部疼痛，常伴有食欲不振，或胀满，恶心呕吐，吞酸嘈杂；发病多与情志，饮食不节，劳累及受寒等因素有关；常反复发作，不伴极度消瘦、神疲乏力等恶病质征象。胃镜或钡餐检查易与胃癌相区分。功能性消化不良：饭后上腹饱满、嗳气、反酸、恶心、食欲不振，症状为主症，当借助上消化道X线检查、纤维胃镜等检查可以鉴别。胃癌的鉴别诊断胃息肉：又称胃腺瘤，常来源于胃粘膜上皮的良性肿瘤。以中老年为多见，较小的腺瘤可无任何症状，较大者可见上腹部饱胀不适，或隐痛、恶心呕吐，有时可见黑粪。胃腺瘤需与隆起型早期胃癌相鉴别。需进一步经胃镜活检予以确诊。胃癌的鉴别诊断平滑肌瘤及肉瘤：胃平滑肌瘤多发于中年以上病人，临床无特征性症状，常见上腹饱胀隐痛等。约有2％可恶变成平滑肌肉瘤。胃镜检查可区别上述两种病变与胃癌。七.早期及进展期胃癌定义及分型早期胃癌：病变局限于黏膜及黏膜下层，无论有无淋巴结转移。进展期（中、晚期）胃癌：癌性病变超过黏膜下层，侵及肌层（中期）、浆膜或浆膜外（晚期）。Bormann分型：Ⅰ型（肿块型）Ⅱ型（局部溃疡型）Ⅲ型（浸润溃疡型）Ⅳ型（弥漫浸润型）肿块型局部溃疡型浸润溃疡型弥漫浸润型八.胃癌的分类胃肿瘤组织学分类（WHO，2000）上皮性肿瘤上皮内肿瘤-腺瘤8140/0癌腺癌8140/3肠型8144/3弥漫型8145/3乳头状腺癌260/3管状腺癌8211/3粘液腺癌8480/3印戒细胞癌8490/3腺鳞癌8569/3鳞状细胞癌8070/3小细胞癌8041/3未分化癌8020/3其他类癌（高分化神经内分泌肿瘤）8240/3九.胃癌转移途径淋巴转移：最早、最常见的转移方式。血行转移：出现较晚，最常转移至肝脏，还可转移同肺、腹膜、脑、肾、肾上腺、骨。直接蔓延：蔓延至相邻器官，如食管、肝、脾、肺等。种植转移：癌细胞侵及浆膜层脱落到腹腔，种植于肠壁或盆腔。十.胃癌的TNM分期系统TNM分期系统是目前国际上最为通用的肿瘤分期系统。首先由法国人PierreDenoix于1943年至1952年间提出，后来美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)逐步开始建立国际性的分期标准。临床医生和医学科学工作者对于恶性肿瘤进行分期的标准方法。TNM分期的意义通过胃癌的TNM分期确定病情，选择合适的治疗方向，如手术或者放、化疗等；明确外科治疗具体手术方式，如根治性手术，姑息性手术或者短路手术方式等；通过分期可以指引手术当中的淋巴结清扫范围；通过分期，判断疾病的预后情况；明确胃癌的TNM分期，作为化疗方案选择的依据等。美国癌症联合委员会(AJCC)胃癌TNM分期标准（2010）胃癌TNM分期原发肿瘤（T）TX：原发肿瘤无法评价T0：切除标本中未发现肿瘤Tis：原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层T1b：肿瘤侵犯粘膜下层T2：肿瘤侵犯固有肌层T3：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b：肿瘤侵犯邻近组织结构胃癌TNM分期区域淋巴结（N）NX：区域淋巴结无法评价N0：区域淋巴结无转移N1：1-2个区域淋巴结有转移N2：3-6个区域淋巴结有转移N3：7个及7个以上区域淋巴结转移N3a：7-15个区域淋巴结有转移N3b：16个