2018年胃癌诊疗指南

（肿瘤综合治疗电子杂志）高危人群筛查胃癌的镜下分型选取活检部位1－贲门右2－贲门左3－胃小弯4－胃大弯5－幽门上6－幽门下7－胃左动脉8－肝总动脉9－腹腔干10－脾门11－脾动脉12－肝十二指肠韧带13－胰头后14v－肠系膜上静脉14a－肠系膜上动脉15－结肠中血管16－腹主动周围脉检查和进一步评估（GAST-1）j.全身状况可以耐受大手术。k.全身状况无法耐受大手术的患者或全身状况适合但是拒绝手术的患者。j.全身状况可以耐受大手术。k.全身状况无法耐受大手术的患者或全身状况适合但是拒绝手术的患者。n.将手术作为初始治疗适用于≥T1b的肿瘤或活动性出血的患者，或当术后治疗作为首选时。多学科会诊的结论（GAST-2）疗效评估（GAST-3）未接受术前治疗患者的手术结果与术后处理（GAST-4）r.R0=切缘无肿瘤，R1=镜下肿瘤残留，R2=肉眼肿瘤残留或M1。t.高危特征包括低分化或高级别的肿瘤、淋巴血管浸润、神经浸润、或年龄50岁或未行D2淋巴结清扫的患者接受过术前治疗患者的手术结果与术后处理（GAST-5）u.前缀yp用于指示分期是在接受术前治疗以后治疗后评估/进一步处理（GAST-6）随访/监测（GAST-7）手术原则（GAST-C）•无法通过手术切除治愈的标准•●局部晚期•►肿瘤侵犯肠系膜根部或影像学检查高度怀疑或经活检证实存在腹主动脉旁淋巴结转移。•►肿瘤侵犯或包绕主要大血管（脾血管除外）。•●远处转移或腹膜种植（包括腹膜细胞学检查阳性）。•可切除的肿瘤•●Tis或局限于粘膜层（T1a）的T1期肿瘤可能适合行EMR（内镜下粘膜切除术，在有经验的治疗中心进行）。•●T1b-T3：应切除足够的胃以获得镜下切缘阴性（一般距肉眼可见的肿瘤边缘≥4cm）•►远端胃切除术•►胃次全切除术•►全胃切除术•●T4期肿瘤需要连同累及的组织结构整块切除•●胃切除术应包括区域淋巴结清扫：胃周淋巴结（D1）和那些沿腹腔轴分布、按所处血管命名的淋巴结（D2），目标是至少检出15个或更多的淋巴结。•►D1和D2淋巴结清扫的定义•◊D1清扫需要切除胃和大网膜及小网膜(包括沿贲门左右、沿胃小弯及胃大弯、沿胃右动脉的幽门上、和沿幽门下区分布的淋巴结)•◊D2清扫是在D1清扫基础上，再清扫沿胃左动脉、肝总动脉、腹腔动脉、脾门和脾动脉分布的淋巴结。•●不需要常规或预防性行脾切除。当脾脏或脾门处受累时可行脾切除术。•●部分选择性患者（尤其是可能需要行术后放化疗的患者），可以考虑放置喂养管。•姑息性操作•●对于无法治愈的胃癌患者，胃切除术仅用于缓解症状（如，梗阻或无法控制的出血）。•●不需要行淋巴结清扫。•●对于存在胃出口梗阻的患者，如果全身状况可以耐受手术并且预后尚可，胃空肠吻合术（开放或腹腔镜下）优于放置腔内支架。•●可考虑行胃造口术和/或放置喂养管。手术方式•手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术与非根治性手术。根治性手术应当完整切除原发病灶，并且彻底清扫区域淋巴结，主要包括标准手术、改良手术和扩大手术；非根治性手术主要包括姑息手术和减瘤手术。•（1）根治性手术：①标准手术是以根治为目的，要求必须切除2/3以上的胃，并且进行D2淋巴结清扫。②改良手术主要针对分期较早的肿瘤，要求切除部分胃或全胃，同时进行D1或D1+淋巴结清扫。③扩大手术包括联合脏器切除或（和）D2以上淋巴结清扫的扩大手术。•（2）非根治性手术：①姑息手术主要针对出现肿瘤并发症的患者（出血、梗阻等），主要的手术方式包括胃姑息性切除、胃空肠吻合短路手术和空肠营养管置入术等。②减瘤手术主要针对存在不可切除的肝转移或者腹膜转移等非治愈因素，也没有出现肿瘤并发症所进行的胃切除，目前不推荐开展。•对于不同部位的胃癌，胃切除范围是不同的。位于胃下部癌进行远侧胃切除术或者全胃切除术，位于胃体部癌进行全胃切除术，位于胃食管结合部癌进行近侧胃切除术或者全胃切除术。•根据临床分期•①cT2~4或cN（+）的胃癌，通常选择标准胃部分切除或者全胃切除术。•②cT1N0M0胃癌，根据肿瘤位置，除了可以选择上述手术方式以外，还可以选择近端胃切除、保留幽门的胃切除术、胃局部切除等。•③联合脏器切除的问题，如果肿瘤直接侵犯周围器官，可行根治性联合脏器切除。对于肿瘤位于胃大弯侧，存在No.4sb淋巴结转移时，考虑行联合脾切除的全胃切除手术。其他情况下，除了肿瘤直接侵犯，不推荐行预防性脾切除术。胃切除范围的选择安全切缘的要求•（1）对于T1肿瘤，应争取2cm的切缘，当肿瘤边界不清时，应进行内镜定位。•（2）对于T2以上的肿瘤，BorrmannⅠ型和Ⅱ型建议至少3厘米近端切缘，BorrmannⅢ型和Ⅳ型建议至少5厘米近端切缘。•（3）以上原则不能实现时，建议冰冻切片检查近端边缘。•（4）对于食管侵犯的肿瘤，建议切缘3~5cm或冰冻切片检查争取R0切除。1－贲门右2－贲门左3－胃小弯4－胃大弯5－幽门上6－幽门下7－胃左动脉8－肝总动脉9－腹腔干10－脾门11－脾动脉12－肝十二指肠韧带13－胰头后14v－肠系膜上静脉14a－肠系膜上动脉15－结肠中血管16－腹主动周围脉•当淋巴结清扫的程度不完全符合相应D标准时，可以如实记录为：D1（+No.8a）、D2（-No10）等。•扩大的淋巴结清扫：对于以下情况，应该考虑D2以上范围的扩大淋巴结清扫。①浸润胃大弯的进展期胃上部癌推荐行D2+No.10清扫。②胃下部癌同时存在No.6组淋巴结转移时推荐行D2+No.14v淋巴结清扫。③胃下部癌发生十二指肠浸润推荐行D2+No.13淋巴结清扫。•不同的胃切除方式，有不同的消化道重建方式。重建推荐使用各种吻合器，以增加吻合的安全性和减少并发症。根据目前的循证医学证据，针对不同的胃切除方式，做出如下推荐。•（1）全胃切除术后重建方式：Roux-en-Y吻合、空肠间置法。•（2）远端胃切除术后重建方式：BillrothⅠ式、BillrothⅡ式联合Braun吻合、Roux-en-Y吻合、空肠间置法。•（3）保留幽门胃切除术后重建方式：胃胃吻合法。•（4）近端胃切除术后重建方式：食管残胃吻合、空肠间置法。消化道重建全身治疗原则（GAST-F）新辅助治疗方案和辅助治疗方案•围手术期化疗•（术前３周期和术后３周期）•●氟尿嘧啶类和奥沙利铂（首选）•●氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂和多西他赛（FLOT）（1类证据）•●氟尿嘧啶和顺铂（1类证据）•术前放化疗•●静脉滴注5-氟尿嘧啶可由口服卡培他滨替代•●首选治疗方案：•▶紫杉醇和卡铂（1类证据）•▶氟尿嘧啶和顺铂（1类证据）•▶氟尿嘧啶和奥沙利铂（1类证据）•●其他治疗方案：•▶紫杉醇＋氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨）（2B类证据）•术后放化疗•●在氟尿嘧啶为基础的放化疗前和放化疗后给予氟尿嘧啶类化疗（静脉滴注氟尿嘧啶或口服卡培他滨）•术后化疗•（用于初始行D2淋巴结清扫的患者）（见手术原则[GAST-C]）•●卡培他滨和奥沙利铂（1类证据）围手术期化疗方案和给药计划•氟尿嘧啶类和奥沙利铂（首选）•奥沙利铂85mg/m2IVd1•亚叶酸钙400mg/m2IVd1•氟尿嘧啶400mg/m2静脉推注d1•氟尿嘧啶1200mg/m2每天24小时持续静脉滴注d1,d2•每14天为一个周期16••奥沙利铂85mg/m2IVd1•亚叶酸钙200mg/m2IVd1•氟尿嘧啶2600mg/m2持续静脉滴注24小时d1•每14天为一个周期13••卡培他滨1000mg/m2POBIDd1–14•奥沙利铂130mg/m2IVd1•每21天为一个周期17••氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂和多西他赛(FLOT)•氟尿嘧啶2600mg/m2持续静脉滴注24小时d1•亚叶酸钙200mg/m2IVd1•奥沙利铂85mg/m2IVd1•多西他赛50mg/m2IVd1•每14天为一个周期，术前4周期，术后4周期，总共8周期1••氟尿嘧啶和顺铂•氟尿嘧啶2000mg/m2持续静脉滴注48小时d1-2•顺铂50mg/m2IVd1•每14天为一个周期，术前4-6周期，术后4-6周期，总共12周期术前放化疗方案和给药计划•氟尿嘧啶和顺铂•顺铂75-100mg/m2IVd1,d29•氟尿嘧啶750-1000mg/m2每天24小时持续静脉滴注d1-4和d29-32•每35天为一周期••顺铂15mg/m2IVd1-5•氟尿嘧啶800mg/m2每天24小时持续静脉滴注d1-5•每21天为一周期，共2周期••氟尿嘧啶和奥沙利铂•奥沙利铂85mg/m2IVd1•亚叶酸钙400mg/m2d1•氟尿嘧啶400mg/m2静脉推注d1•氟尿嘧啶800mg/m2每天24小时持续静脉滴注d1和d2•每14天为一周期，与放疗同步3周期，放疗后3周期••卡培他滨和顺铂•顺铂30mg/m2IVd1•卡培他滨800mg/m2POBIDd1-5•每周1次，共5周••卡培他滨和奥沙利铂•奥沙利铂85mg/m2IVd1、d15和d29•卡培他滨625mg/m2POBIDd1-5•每周1次，共5周术后化放疗方案和给药计划•术后化放疗方案•氟尿嘧啶（微量泵泵入）和亚叶酸钙（1类证据）9,51•第1周期在放疗前，第3、4周期在放疗后•亚叶酸钙20mg/m2静脉推注d1-5•氟尿嘧啶425mg/m2静脉推注每日一次d1-5•每28天为一周期••第2周期（与放疗同步）•亚叶酸钙20mg/m2静脉推注d1-4和d31-33•氟尿嘧啶400mg/m2静脉推注每日一次d1-4和d31-33•每35天为一周期••术后化疗方案（用于初始接受D2淋巴结清扫的患者）•卡培他滨和奥沙利铂•卡培他滨1000mg/m2POBIDd1-14•奥沙利铂130mg/m2IVd1•每21天为一周期，共8周期放射治疗原则•近三分之一/胃底/贲门/食管胃结合部原发•●近端胃或食管胃结合部（EGJ）的病变，照射野应该包括远端食管3～5cm和高危淋巴结区。高危淋巴结区包括：胃周、腹腔、胃左动脉、脾动脉、脾门、肝动脉和肝门淋巴结。•中三分之一/胃体癌•●高危淋巴结区包括：胃周、腹腔、胃左动脉、脾动脉、脾门、肝动脉、肝门、幽门上、幽门下和胰十二指肠淋巴结。•远三分之一/胃窦/幽门原发•●如果肉眼可见的肿瘤侵犯到胃十二指肠结合部，放射野应包括十二指肠端3～5cm。高危淋巴结区包括：胃周、腹腔、胃左动脉、腹腔、肝动脉、肝门、幽门上、幽门下和胰十二指肠淋巴结。生存原则（GAST-I）•●胃次全切除术后生存者的问题：•►消化不良：•◊避免增加产酸的食物（例如：柑橘汁、番茄沙司、辛辣食物）或增加胃食管下括约肌张力的食物（即咖啡因、薄荷、巧克力）。•◊考虑使用质子泵抑制剂•►维生素B12缺乏：（仅存在于远端胃切除术后的患者）•◊监测全血细胞计数和B12水平，每3个月一次，持续3年；然后每6个月一次，直至5年；再往后每年一次•◊根据临床指征补充B12•►铁缺乏：（近存在于远端胃切除术后的患者）•◊监测全血细胞计数和铁水平，至少每年一次•◊根据临床指征补充铁剂。•●全胃切除术后的问题：•►餐后饱胀或进食障碍：•◊鼓励少量多餐•◊避免在用餐时摄入液体•►倾倒综合征：•◊早期：•–发生在餐后30分钟内•–与心悸、腹泻、恶心和痉挛相关•◊迟发•–餐后2-3小时发生•–与头晕、饥饿、冷汗、头昏有关•◊鼓励计划好每天多餐饮食•◊高蛋白质和高纤维，低简单碳水化合物或浓缩糖饮食•◊避免在用餐时饮水•►维生素B12缺乏：•◊监测全血细胞计数和B12水平，每3个月一次，持续3年；然后每6个月一次，直至5年；再往后每年一次•◊根据临床指征补充B12•►铁缺乏：（近存在于远端胃切除术后的患者）•◊监测全血细胞计数和铁水平，至少每年一次•◊根据临床指征补充铁剂；如果可能，避免使用缓释或肠溶制剂•►小肠细菌过度生长（盲袢）•◊考虑使用抗生素治疗•（首选利福昔明550mgTID×7-10天）•◊高蛋白和低碳水化合物饮食