化脓性腹膜炎教案全解

湖北医药学院教案单位：湖北医药学院护理学院护理三系教研室：外科教研室姓名：刘俊课程名称：第四版外科护理学学期：2010－2011学年第一学期课程名称中文名称外科护理学英文名称Surgicalnusing课程简介《外科护理学》注重结合我国护理教育和实践的现状，是以人的健康为中心，以整体护理为方向、护理程序为框架，按护理评估、常见护理诊断/问题、护理目标、护理措施、护理评价、健康教育六个方面引导学生学习临床护理专业的课程。课程目标是让学生掌握护理基本理论、基本知识和基本技能，培养学生发现问题、分析问题、解决问题、独立思考和评判性思维的能力，为学习以护理程序为框架的各种临床护理课程，及日后走上临床护理工作岗位，应用护理程序开展整体护理，促进病人健康，夯实所必须具备的知识、技术和能力基础；让学生能以全面、系统、整体的观点认识病人的需要和护理技术能力，适应现代护理的发展需求。本课程为专业必修课共140个学时。对教师的要求1、教师必需严肃认真地备课，精通本学科的内容，同时必需熟悉相关课程，教学中做到能宏观与微观相结合，形态与功能相结合，基础与临床相结合。2、教师必需深入研究教学法，根据各专业培养目标和课程设置目标认真研究教学内容，分层次分专业教学，充分发挥学生的主体作用，激发其求知欲望，培养学生的自学能力。3、在教学过程中，教师应注重学生综合分析、解决问题能力和实践技能的培养，注重学生创新意识和思想品德的培养。教材选用《外科护理学》曹伟新李乐之主编第四版人民卫生出版社规划教材参考书籍与常用网地址参考书籍：1.《外科学》吴在德主编，人民卫生出版社，第六版2.《临床护理》（上册）王兴华主编，科学出版社，第一版3.《外科护理学自学辅导》顾沛主编，科学出版社，第一版常用网址：丁香园—医学药学科学生命专业网站护理专业授课章节第二十四章急性化脓性腹膜炎病人的护理授课对象2011级药护学院护专1班学时1时间2011.9.20授课地点5511教室教材《外科护理学》教学目的要求教学目标及要求识记腹外疝的分类及概念腹腔脓肿的概念理解继发性腹膜炎的常见原因急性化脓性腹膜炎的临床表现和处理原则膈下脓肿和盆腔脓肿的临床特点运用急性腹膜炎病人的围手术期护理预防腹膜炎术后发症发生的护理教学重点难点教学的重点和难点重点：急性腹膜炎病人的围手术期护理难点：预防腹膜炎术后发症发生的护理教学方法1.多媒体课件讲授法(声音、动画效果)和板书相结合的形式，生动活泼、深入浅出、风趣幽默，将科学性、艺术性、实用性融为一体，结合临床进行讲解。2.与同学双向互动、提问3.案例分析讨论采用多媒体教具多媒体课件、临床病例授课提纲第二十四章急性化脓性腹膜炎病人的护理导入1分钟解剖1分钟病因、病理3分钟临床表现5分钟辅助检查3分钟治疗处理原则5分钟病例讨论8分钟护理评估3分钟护理问题2分钟护理措施、健康教育8分钟本课内容的总结及思考题1分钟授课主要内容与步骤备注第二十四章急性化脓性腹膜炎病人的护理（40分钟）第一节概述一、概述定义：为覆盖于腹、盆腔壁内和腹、盆腔脏器表面的一层薄而光滑的浆膜，由间皮和少量结缔组织构成，呈半透明状。解剖生理1.腹膜：分为相互连续的壁层和脏层腹膜2.腹膜腔：是壁层和脏层腹膜之间的潜在间隙，是人体最大的体腔。分大、小两部分，即腹腔和网膜囊，经网膜孔相通男性：封闭女性：经输卵管、子宫、阴道与体外相通3.少量腹腔液：起润滑作用病变时，可容纳数升液体或气体4.大网膜：活动度大，能移至病灶处包裹、填塞、局限炎症。5.神经：壁层腹膜受体神经支配，对各种刺激敏感，疼痛定位准确。脏层腹膜受自主神经支配，对牵拉、胃肠腔内压力或炎症、压迫较敏感，定位较差6.腹膜面积：与全身皮肤面积相等7.双向半透性膜：吸收和渗出液体炎症时，大量渗出稀释毒素，减少刺激严重感染时大量吸收毒素可预防感染性休克渗出液含巨噬细胞：可吞噬细菌、异物、破碎组织；纤维蛋白可沉积、粘连、防感染扩散和修复腹膜具有润滑、吸收、渗出、防御、修复功能。（一）腹膜内位器官表面几乎都被腹膜所覆盖胃、十二指肠上部、空肠、回肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢和输卵管。（二）腹膜间位器官表面大部分被腹膜覆盖肝、胆囊、升结肠、降结肠、子宫、充盈的膀胱和直肠上段。（三）腹膜外位器官仅一面被腹膜覆盖肾、肾上腺、输尿管、空虚的膀胱、十二指肠降部、下部和升部、图片导入，回顾解剖知识，讲解2分钟结合图片，生动形象的引导学生理解，3分钟有趣的图片及临床影像，提高学生理解力，加深理解与记忆，详讲5分钟直肠中、下段及胰。腹膜炎定义及分类腹膜炎的定义：发生于腹膜腔壁腹膜与脏腹膜的炎症，可由细菌、化学性或物理性因素引起分类：1.按发病机制分为原发性和继发性2.按病因分为细菌性和非细菌性3.按临床过程分为急性、亚急性、慢性4.按累及范围分为弥漫性和局限性各类型间可以转化第二节急性化脓性腹膜炎急性腹膜炎的病因继发性腹膜炎：是急性化脓性腹膜炎最常见的，占98%，主要致病菌为大肠杆菌。常见于腹腔内器官穿孔或破裂、缺血、渗出、腹腔炎症扩散、腹部手术污染，术后严重感染导致化脓原发性腹膜炎：无原发病灶，细菌经血行、泌尿道及女性生殖道播散至腹膜腔。多见于儿童、肝硬化并发腹水或肾病等。病因急性腹膜炎的常见原因按有无细菌感染(1)非细菌性—肝破裂大血管破裂出血早期无细菌，但6一8小时后均要继发细菌感染(2)细菌性—几乎所有的腹膜炎都是细菌性的按病变范围(1)局限性—局限于腹部一个象限(即1/4).(2)弥漫性—病变超过一个象限.急性腹膜炎的病理生理腹膜受消化液和细菌毒素刺激，充血水肿，产生渗出液。渗出液中的巨噬细胞、中性粒细胞以及坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，形成脓性液体。以大肠杆菌为主。转归感染控制：炎症吸收感染扩散:弥漫性化脓性腹膜炎感染局限：形成脓肿腹腔脓肿、膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿急性腹膜炎的临床表现☆结合理论及临床实际略讲3分钟结合临床图片、手术录像及手术器械图片等，讲解目前治疗前列腺增生的新进展，详讲5分钟(一)症状1.腹痛—最主要、呈持续性、剧烈，原发病灶处最明显2.恶心、呕吐一早期出现,后期为麻痹性肠梗阻所致.3.发热—体温随病情加重而逐渐增高4.休克—胃十二指肠穿孔，实质腔器破裂大出血，可早期出现休克。其它原因引起时出现休克稍迟。5.全身反应—表情痛苦，烦燥不安，卷曲卧位，发热；口干，眼眶凹陷，皮肤弹性差，呼吸脉搏增快，血压下降等脱水，酸中毒，休克表现体征☆1.腹膜刺激征—即压痛、反跳痛、腹肌紧张，肌紧张重者可有板状腹2.气腹征—胃肠穿孔才有,即肝浊音界缩小或消失,腹部立位平片可见膈下有游离气体，板状腹3.腹式呼吸减弱或消失,腹部叩有移动性浊音,肠鸣音减弱或消失辅助检查实验室检查：血常规影像学检查：有胃肠穿孔，腹部X线可见膈下游离气体、有肠麻痹（麻痹性肠梗阻），可见小肠积气积液，腹脂线不清。B超可明确脓肿的位置及大小、CT对腹腔实质性内脏器官的病变由诊断价值。1.腹穿:部位—右下腹或左下腹麦氏点.注意:穿刺处应叩诊有移浊音才能穿刺.(1)肉眼观A.鲜血：为肝脾血管破裂出血，不凝或迟凝B.紫暗色血性液：坏死性胰腺炎，绞窄性肠梗阻肠坏死，查淀粉酶可鉴别C.脓性：阑尾，肝脓肿破裂D.胆汁：胆囊穿孔（坏疽性胆囊炎）十二指肠穿孔E.白色浑浊液有食物残渣：胃穿孔F.有小肠液粪便，为肠穿孔处理原则☆非手术治疗体位：半卧位禁食、胃肠减压纠正水电解质紊乱合理应用抗菌药对症处理：镇静、止痛及吸氧处理原则☆举临床病例，与学生互动，回顾有关泌尿生殖系统的相关知识，并分析案例，回答问题，互动8分钟结合实际，掌握评估内容，讲解3分钟手术治疗：清除原发病灶、腹腔引流适应证：经非手术治疗6-8h后症状和体征无缓解原发病严重：胃肠道、胆囊穿孔、内脏器官破裂（案例骨科肝破裂）腹腔内感染严重合并休克、大量积液且无局限趋势护理评估术前评估1.健康史及相关因素2.身体状况-局部：腹部症状、体征-全身：精神、生命体征、饮食和活动3.心理和社会支持状况护理评估术后评估：评估麻醉方式、手术类型、了解腹腔引流管放置的部位、引流液性状、切口愈合情况。常见护理诊断/问题★1.腹痛、腹胀与腹腔内感染刺激腹膜有关2.发热与腹腔内感染毒素吸收有关3.体液不足与摄入减少和腹腔内大量渗出、体液丢失过多有关4.潜在并发症：腹腔脓肿或切口感染护理目标1.疼痛缓解或疼痛控制2.维持体温于正常3.体液平衡得以维持，无电解质紊乱4.并发症得到预防或及时发现、处理护理措施（1）★减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适：1.减少毒素吸收：半卧体位或仰卧中凹位，术后平卧6小时后生命体征平稳改半卧位2.禁食、胃肠减压3.止痛4.避免按压腹部，休克病人必要时吸氧护理措施（2）★控制感染、加强支持治疗1.合理应用抗菌药2.降温：物理或药物措施3.支持治疗：必要时肠外营养，静脉输入卡文、脂肪乳、氨基酸等讲解2分钟结合术前和术后情况，讲解不同情况的护理要点，用实际物品进行膀胱冲洗操作，使学生有直观的理解，加深认识。详讲8分钟护理措施（3）★维持体液平衡和生命体征稳定1.建立静脉通路，按顺序进行合理补液2.准确记录出入液量3.治疗休克：必要时监测中心静脉压及血气分析护理措施（4）★并发症的预防和护理1.加强病情观察：生命体征监测、腹部症状变化2.有效引流：连接与固定、有效负压、观察与记录、拔管指征3.有效控制感染，保持切口干燥4.适当活动，以利术后康复护理评价1.病人腹痛是否缓解2.病人体温是否正常，腹腔感染是否控制3.病人生命体征是否平稳、体液是否维持平衡，若发生失衡，是否及时纠正4.病人是否发生并发症，如腹腔内脓肿若发生有否及时发现、处理和护理健康教育1.出现腹痛、腹胀时应及时就诊2.原有消化系统疾病者若出现恶心、呕吐、发热及原有症状加重者应及早就诊3.手术治疗者，术后应早期下床活动，促进肠蠕动，以利术后康复4.定期到医院门诊复查第三节腹腔脓肿腹腔脓肿的种类膈下脓肿盆腔脓肿膈下脓肿脓液积聚于膈肌以下、横结肠及其系膜以上的间隙内，统称为膈下脓肿。膈下脓肿的临床特点全身症状：发热，脉搏增快，舌苔厚腻，乏力、消瘦、厌食等。局部症状：脓肿部位（肋缘下或剑突下）可有持续性钝痛，深呼吸时加重，可牵涉到肩、颈部，并可刺激膈肌而引起呃逆，可通过淋巴引起胸膜和肺反应，出现胸水、气促、咳嗽、胸痛等表现。血常规检查：WBC和中性粒细胞比例增加。通过回顾总结，提出问题，结束课程，1分钟X线：可见患侧膈肌抬高，肋膈角模糊或胸腔积液。膈下脓肿的治疗脓肿未形成时非手术治疗：大量抗生素抗感染及支持疗法。脓肿形成后的治疗经皮穿刺置管引流术脓肿所在部位切开引流盆腔脓肿的特点常发生于急性腹膜炎治疗过程中或阑尾穿孔、结直肠手术后。腹部手术后体温下降后又升高，脉速，腹部检查常无阳性发现。全身中毒症状轻，有典型的直肠或膀胱刺激征。直肠指诊有触痛，有时有波动感。B超和CT检查可明确诊断。盆腔脓肿的治疗脓肿较小或未形成时应非手术治疗。抗生素热坐浴温盐水保留灌肠物理透热等疗法脓肿较大者需手术治疗。经直肠前壁切开引流已婚女性病人亦可经阴道后穹隆切开引流思考题1.化脓性腹膜炎病人的临床表现？2.化脓性腹膜炎病人的护理问题？3.化脓性腹膜炎病人的健康教育？