ICU护理常规

危重患者护理常规一、危重患者的一般护理1.环境保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；室内温度20~24度为宜，相对湿度60~70%。2.抢救设置备齐一切抢救物品、药品和器械，室内各种抢救设施处备用状态。3及时评估包括基本情况、主要症状、各种管路、阳性辅助检查和治疗用药等。4、按医嘱及时、准确留送各种检验标本，了解化验结果以加强相关的病情观察。5.卧位与安全根据诊断和病情采取适当卧位，确保舒适与安全。6.监测护理监测生命体征及有关检查的生化指标。7.病情观察观察患者的意识状态、瞳孔大小及对光反射、皮肤颜色和肢体活动。8.气道护理保持气道通畅，及时清除呼吸道内分泌物，给予气道湿化及吸氧。9.静脉管路护理保持静脉管路通畅，按医嘱给予输液、输血和注射药物。10.各种引流管的护理保持其正确位置和引流通畅：观察引流液的颜色、性状及量。11.营养支持根据医嘱及病情给予饮食。12.保持大小便通畅定时观察尿量变化；便秘者根据医嘱予以灌肠。13.基础护理根据病情协助病人翻身和四肢活动。15.记录及时填写特护记录单，准确记录出入量。16.心理护理向患者解释监测的目的及重要性，稳定患者情绪。二、危重患者的监护（一）、体温监护（二）、循环功能监护1.心电监测经床旁监护仪实施持续心电监测，严密观察患者心率、心电图波形及节律的动态变化。2.血压监测1）保持测压管道通畅。2）正确掌握测压方法。3）严密监测与准确记录监护仪屏幕上所显示的血压数值。4）必要时记录压力波形变化。3.条件允许的情况下行血流动力学监测4.皮肤颜色、温湿度监测外周灌注是否良好是反应心排出量的有效指标，故应随时观察患者的四肢皮肤有无湿冷、苍白和出现花斑等症状。（三）、呼吸功能监护1.严密观察有无呼吸困难以及呼吸的频率、节律和深浅度。2.监测经皮血氧饱和度（正常值：95%~98%）。3.注意观察有无烦躁不安、意识模糊等表现。4.观察周围循环状态：皮肤色泽、有无发绀等。5.机械通气过程中的监护（1）呼吸机的工作状况：包括吸气压、潮气量、分钟通气量、呼吸频率和节律、吸入氧气浓度等。若与设置参数有差异应及时与医生报告给予纠正。（2）血气监测：按医嘱随时监测，并根据测得数据和病情变化，协助医生及时调整有关通气参数的设定。（3）通气效果监测：患者安静、末梢循环良好、无大汗，无鼻翼扇动、发绀、烦躁不安、出现三凹征等呼吸困难表现，血压与心率平稳，说明通气效果满意。若出现异常应及时向医生报告给予处理。（四）、神经系统功能监护1.意识状态监护（1）可采用昏迷指数评分法，当指数迅速下降时，是意识障碍程度加重的征象。对于患者意识状态的任何微小改变都应随时记录。（2）随时监测瞳孔大小及对光反射。（3）严密观察肢体随意运动，皮肤及粘膜的痛觉、温度觉及触觉，以及角膜反射或腹壁反射等有无功能障碍或异常。2.按时监测体温、脉搏、呼吸及血压。(五)、肾功能监护1.监测患者24小时出入量，特别是尿量。注意观察尿色，根据病情所需定时测定尿比重及尿PH值。2.及时留送检验肾功能的有关标本。3.监测患者的呼吸、血压及水肿情况。4.监测患者的水、电解质及酸碱平衡。5.监测患者的钙、磷及血红蛋白的变化。6.观察患者有无高钾血症（如四肢乏力，神志淡漠和感觉异常；皮肤苍白湿冷，心跳缓慢或心律不齐，血压低；甚至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停）。(六)、肝功能监护1.及时留送检验肝功能的有关标本。2.密切观察患者有无意识障碍、黄疸、出血等急性肝功能损害的临床表现。(七)、胃肠功能监护1.密切观察患者有无腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音亢进或减弱甚至消失等临床表现。2.遵医嘱留取粪便标本送做潜血试验。3.必要时，协助医生行胃肠粘膜内PH监测昏迷患者护理常规昏迷为脑功能发生高度抑制的病理状态，主要特征是意识障碍、随意活动丧失，对外界刺激无反应或出现病理反射活动。昏迷是意识障碍的严重阶段，也是病情危急的信号。一、监测内容(一)意识障碍:分为“觉醒障碍”和“意识内容障碍”。1、觉醒障碍：根据体检时给予刺激的强度和病人的反应，可将觉醒障碍区分为以下四级。(1)嗜睡：患者呈睡眠状，能被各种声音、疼痛或光照等刺激唤醒并且能够正确回答问题和作出各种反应，但当刺激去除后很快再入睡。(2)昏睡：患者不能自动觉醒，但在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。(3)浅昏迷：对声、光等刺激无反应，但对剧烈疼痛刺激有防御反应。各种生理反射(如吞咽、咳嗽、角膜、瞳孔对光反射)存在。(4)深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷者对强烈疼痛刺激，可有防御反射，角膜反射减弱，生命体征出现变化。重度昏迷者全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应，各种反射全部消失，呼吸不规则，血压下降。2、意识内容障碍：常见有三种，意识混浊、精神错乱和谵妄状态。(二)、瞳孔：应随时观察患者瞳孔变化。正常人双侧瞳孔等大等圆，直径2~4．5mm之间。一侧瞳孔散大，对光反射障碍为诊断颅内出血的可靠依据；双瞳孔散大表示生命末期状态。(三)、生命体征监测：按照危重患者护理常规监测。二、昏迷指数测定GCS法：临床采用的国际通用的格拉斯哥昏迷分级，简称昏迷指数法，它将颅脑损伤后刺激患者的睁眼反应(觉醒水平)、语言行为反应(意识内容)及运动反应(病损平面)三项指标的15项检查结果来判断病人昏迷和意识障碍的程度，以其总分判断病情的严重性，三项检查共计15分，凡分值低于8分者，预后不良，5—7分预后恶劣，分值小于4分者罕有存活。I睁眼反应Ⅱ语言反应Ⅲ运动反应自动睁眼4分呼之睁眼3分疼痛引起睁眼2分不睁眼1分言语正常5分言语不正常4分言语错乱3分言语难辨2分不能言语1分能按吩咐动作6分对刺疼痛能定位5分对刺疼痛能躲避4分刺痛肢体过屈反应3分刺痛肢体过伸反应2分不能运动(无反应)1分三、护理常规1、执行危重患者—般护理常规，加设床档以防坠床。2、持续生命体征监测，注意神志、瞳孔变化。3、口腔护理每日两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油防止唇裂，如有假牙应该取下。4、两眼闭合不全时，应涂眼药膏覆盖油纱布，预防角膜干燥及炎症。5、患者平卧时头偏向一侧，及时吸出口腔内分泌物及痰液，保持呼吸道通畅。6、加强皮肤护理，每2小时翻身叩背一次，按摩受压部位，预防压疮，保持床单位干燥、整洁。使肢体处于功能位，适时帮助患者活动以预防手足的挛缩、变形及神经麻痹。7、保持静脉输液通畅，严格记录所用药物及输入液量。输液器每日更换，随时观察穿刺部位皮肤。8、保持胃管清洁，定时更换。定时观察其回抽胃液的颜色、量、性质，以便早期发现异常，必要时行引流术。胃管应妥善固定，鼻饲液应匀速推注，每次鼻饲完毕后，应用温开水冲净胃管，以防止堵塞及胃管内食物变质。9、保持留置导尿管通畅，防止扭曲、打折。每小时放尿一次并记录尿量。尿管每周更换一次，每日用碘伏棉球消毒尿道口两次，尿袋应低于患者耻骨联合，防止尿液逆流引起泌尿系感染。10、注意观察患者粪便的颜色、性状及量，及时送检。11、注意保暖，可加盖棉被，使用热水袋时水温不宜超过50℃，不能直接接触皮肤，防止烫伤。12、体温超过38．5℃者，应遵医嘱给予药物或物理降温，如酒精擦浴、头置冰袋等处理。13、总结24小时出入量，详细书写护理记录单，并做好床旁交接班。休克患者护理常规休克（Shcok）是由于有效血液循环量减少，导致全身组织和脏器血流灌注不足，或原发生细胞器中毒以致不能摄取氧，使组织缺氧、微循环瘀滞、代谢紊乱和脏器功能障碍的急性循环功能不全综合征，是临床各种严重疾病常见的并发症。一、休克的监测（一）症状与体征的监测1、意识状态反应中枢神经系统血流灌注情况：休克早期，脑血流未明显减少，缺氧较轻，出现兴奋反应，表现烦躁、焦虑或激动。休克加重时，脑血流明显减少，神经系统由兴奋转抑制，出现意识模糊、甚至昏迷。2、皮肤的颜色、温度和湿度能反应皮肤血流灌注情况。3、眼底与甲床微循环观察：严重患者可有视乳头水肿，指甲加压放松时，可见毛细血管充盈时间延长。4、颈静脉和周围静脉充盈度反应血容量情况：若静脉萎陷，提示血容量不足，静脉过于充盈，提示补液过量或心功能不全。5、呼吸和脉搏：呼吸深快见于代谢性酸中毒，严重时呼吸深而慢。发生急性呼吸窘迫综合征时，呼吸频率35次/分，有心力衰竭时，呼吸困难加重。注意脉搏强弱、速率和节律。6、尿量：留置导尿管观察尿量情况，20ml/小时提示可能出现急性肾功能不全。（二）实验室监测1、血常规2、尿常规3、红细胞压积4、血液生化监测（三）血流动力学监测1、动脉压：是反应心脏功能、血流量和组织血流灌注的重要参数，通过动脉压监测，可了解休克程度、疗效、以及进一步决定处理措施。2、中心静脉压（CVP）监测：将静脉导管插入上腔或下腔静脉根部，进行压力测定。影响CVP的因素有右心功能、血容量、回心血量和肺循环阻力，对于指导补液有较大帮助。3、漂浮导管：可监测右房压、右室压、肺微动脉压、心排血量。（四）患者需持续进行心电监测，以了解心率、心律改变。二、护理常规1、严密观察生命体征变化：监测血压、心率、心律、呼吸的动态变化。观察四肢末梢的温度并注意保暖。2、观察患者的意识改变：意识状态反应大脑组织血液灌注情况。对意识模糊或谵妄、昏迷者，应适当给予约束，加用床档，以防坠床。3、保持呼吸道通畅：遵医嘱给予氧气吸入，必要时气管插管或呼吸机给氧，监测血氧饱和度。4、保持静脉输液通畅：根据血压情况随时调整输液滴数，并给予扩容或血管活性药物，必要时输血。5、尿量：休克患者应保留导尿，并严格记录每小时尿量。6、严格记录24小时出入液量，并做好详细的护理记录。7、预防褥疮：加强皮肤粘膜护理，按时翻身，注意保暖，保持床单整洁干燥。8、加强心理护理：患者因受到创伤、疼痛、感染等侵袭，往往表现出烦躁不安，不与医护人员合作，对神志清楚者应给予安慰，尽量使患者情绪稳定。9、病因护理：积极配合医生治疗原发病，并按其不同病因进行护理。10、严格交接班制度：交班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交班，每班要详细书写护理记录。使用呼吸机患者护理常规维护呼吸机的正常工作状态，改善患者的血氧含量和通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留，以减少并发症，降低死亡率。1、协助医生根据患者情况，选择适当的呼吸机类型及模式。2、呼吸机在使用前应检查工作性能及运转情况，用模肺与呼吸机连接试行通气，确认呼吸机无异常。3、呼吸机各管路接头，湿化器等使用前均应清洁、消毒，并正确连接于呼吸机，注明管路安装时间，每周更换一次。4、如患者意识清楚，应向患者解释使用呼吸机的目的及安全性，取得患者的合作与配合。5、执行危重患者一般护理常规。6、监测生命体征及呼吸机各种参数的变化，定时查血气分析。7、适时吸痰，必要时可增加次数。妥善固定气管内插管／气管套管。同时监测气囊压力。8、遵医嘱使用镇静剂，并在特记单上准确记录用法、用量及患者用药后状况。9、熟练掌握呼吸机的使用方法，及时处理呼吸机报警。10、严密观察并随时评估患者的面色、肢体活动、自主呼吸及血氧饱和度／动脉血气分析。11、床旁备有简易呼吸器，如遇呼吸机功能失常或停电，先将氧气管与简易呼吸器连接，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。12、注意呼吸机的使用状况，及时倾倒管路中的冷凝水，每日更换湿化用的蒸馏水。13、呼吸机管路一人一换，长期上机患者应每周更换，每周冲洗呼吸机上的过滤网。14、清醒患者注意做好心理护理，可备纸笔、图片或写字板随时与患者沟通，满足患者需要。15、应用无创呼吸机的患者，首先教会患者如何摘取面罩的方法，防止呕吐后误吸。神志不清躁动者，随时观察患者的状况，尽量不要离开病房。16、做好各种治疗护理记录。气管插管患者护理常规气管内插管术是将气管导管经鼻腔或口腔通过咽喉插入气管内而使呼吸道通畅，改善呼吸功能的—种技术。气管插管术可解除上呼吸道梗阻，保证呼吸道通畅，抽吸下呼吸道分泌物和进行辅助呼吸的有效方法。危重患者发生呼吸衰竭、痰多、排痰困难、呼吸表浅及肺泡通气障碍等情况时均可应用。通常在进行人工呼吸的紧急情况下行气管插管