健康评估黄疸教学课件

第十节黄疸河北北方学院护理系冯中贤教学内容：1.黄疸的定义2.黄疸的病因、发生机制及临床表现3.黄疸的评估要点、护理诊断4.黄疸研究的新进展5.课后阅读的参考文献小天使一、黄疸的定义黄疸(jaundice):是由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。黄疸正常隐性黄疸血清胆红素浓度34.217.11.7(μmol/L)皮肤和巩膜黄疸的图片巩膜黄疸皮肤黄疸全身黄疸新生儿黄疸黄染和黄疸的区别1.性质不同:黄染：生理性黄疸：病理性2.部位不同:黄染药物--如呋喃类：角膜缘周围巩膜黄食物--如食南瓜类过多:手掌、足底、前额及鼻部发黄黄疸---巩膜、软腭均匀发黄---明显见于皮肤-全身性3.机理不同:黄染:生理性黄染血中胆红素不增高无临床意义黄疸:胆红素≥34．2μmol/L黄疸的分类黄绿浅黄金黄溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸先天性非溶血性黄疸•肝内胆汁淤积•肝内胆管阻塞•肝外胆管阻塞胆红素的正常代谢UCBCB脂溶性肾无法排出水溶性肾可排出二、病因与发生机制及临床表现溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸2.发生机制：3.临床表现：（一）溶血性黄疸1.病因新生儿黄疸1.病因：①先天性溶血性贫血②后天性溶血性贫血（一）溶血性黄疸红细胞破坏过多，非结合胆红素（UCB）↑超过了肝细胞的摄取、结合与排泄能力黄疸正常红细胞及红细胞破损（溶血）溶血性黄疸发生机制血(UCB)胆红素明显增高皮肤粘膜黄疸(UCB)溶血性黄疸发生机制UCBCB增多不变溶血性黄疸：①黄疸：轻度黄疸，呈浅柠檬色，粪便颜色加深②贫血：③原发疾病表现：急性溶血：慢性溶血：遗传性或家族性脾大突然寒战、高热、头痛、呕吐、四肢酸痛血红蛋白尿(酱油色或茶色)急性肾功能衰竭④UCB↑CB不变尿胆红素定性阴性溶血性黄疸--临床表现尿液颜色急性溶血血红蛋白尿粪便颜色加深皮肤颜色浅柠檬黄色1.病因：2.发生机制：3.临床表现（二）肝细胞性黄疸1.病因各种肝脏疾病未受损的肝细胞→UCB转变为CB↑→CB↑（二）肝细胞性黄疸肝细胞受损→非结合胆红素（UCB）↑黄疸正常肝脏及发生病变后的肝脏肝细胞性黄疸发生机制(UCB)胆红素增高(CB)胆红素增高尿胆红素阳性肝细胞性黄疸发生机制UCBCB增多增多①黄疸：皮肤、黏膜呈浅黄至深金黄色、皮肤瘙痒②粪便颜色：变浅或正常③尿液颜色：深黄④原发疾病表现：⑤UCB↑CB↑⑥尿胆红素定性阳性肝细胞性黄疸---临床表现乏力、食欲减退、厌油及腹胀、恶心、呕吐、肝区不适或疼痛等症状，重者可有出血倾向。肝细胞性黄疸---临床表现尿液颜色深黄粪便颜色变浅或正常皮肤颜色金黄色1.病因：2.发生机制：3.临床表现（三）胆汁淤积性黄疸1.病因各种原因引起胆道阻塞黄疸（三）胆汁淤积性黄疸胆汁中的胆红素返流入血→血中CB↑胆管和胆囊病变正常胆囊胆结石胆汁淤积性黄疸发生机制结合胆红素明显增高尿胆红素强阳性胆汁淤积性黄疸--临床表现①黄疸：黄疸重、皮肤颜色深黄或黄绿，皮肤瘙痒、心动过缓②尿色：深如浓茶③粪便颜色：变浅，呈白陶土色④原发疾病表现：⑤CB↑⑥尿胆红素定性强阳性，胆汁淤积性黄疸--临床表现尿液颜色深黄粪便颜色浅白陶土色黄疸重皮肤颜色深黄或黄绿（四）常见的成人先天性非溶血性黄疸非结合胆红素增高型Gilbert综合征:系由肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中UCB增高而出现黄疸。这类病人除黄疸外症状不多，其他肝功能也正常。结合胆红素增高型Rotor综合症:系由肝细胞对摄取UCB和排泄CB存在先天性障碍致血中胆红素高而出现黄疸。Dubin-Johnson综合征:肝细胞对CB及某些阴离子(如靛青绿、X线造影剂)毛细胆管排泄发生障碍，致血清CB增加而发生的黄疸。肝穿刺组织学检查可发现肝细胞内有深棕色色素颗粒（黑肝)。黄疸的鉴别项目溶血性肝细胞性结石梗阻肿瘤梗阻年龄30岁30岁肝炎中年中、老年30岁肝硬化性别无无女性男性过去史无无结石病史无病史可疑溶血肝炎、输血油腻食物消瘦黄疸柠檬黄轻重不一绞痛后出现缓慢,加重瘙痒无有有常有腹痛无/腰痛肝区痛胆绞痛持续隐痛消化道无明显偶有晚期常黄疸的鉴别黄疸的鉴别项目溶血性肝细胞性结石梗阻肿瘤梗阻肝稍大无痛肝大压痛多无肝大肝大脾脏稍大肝硬化肿大无肿大多无肿大胆囊无无梗阻-肿大偶有肿大腹水无肝坏死出现无血性发热无低/中度感染时发热低热黄疸的鉴别三、评估要点确定真假性黄疸黄疸的严重程度黄疸的病因诱因病人的身体反应病人的心理反应1.黄疸的识别•部位：巩膜最易观察，但皮肤、舌系带亦可。•进食过多橘子、胡萝卜、南瓜等引起皮肤黄染，但以手掌、足底、前额及鼻部等处明显，无巩膜及口腔黏膜发黄；•药物，如阿的平、呋喃类药物，以角膜缘周围巩膜黄最明显，离角膜缘越远黄染越浅；•球结膜下脂肪沉积，在内眦部出现分布不均匀的黄色斑块。三、评估要点2.病史（1）年龄和性别：婴儿期：新生儿生理性黄疸、先天性胆道闭锁、病毒性肝炎幼年：先天性非溶血性黄疸儿童与青壮年：病毒性肝炎中老年：肝硬化、结石、肿瘤2.病史（2）接触史：疫水、疫地接触史、输血史、长期酗酒史、肝毒性药物和化学物接触史（3）过去史：胆结石、胆道蛔虫症、胆道手术史、肝移植后（4）妊娠：妊娠期复发性胆淤、妊娠期急性脂肪肝、严重妊高症（5）家族遗传史：家族中有表现为黄疸的先天性、遗传性疾病者3.症状发热：病毒性肝炎、肝硬化伴肝细胞坏死者→低热胆总管结石并发胆管炎、细菌性肝脓疡→高热恶性淋巴瘤→间歇热腹痛：肝区隐痛或胀痛→病毒性肝炎、肝癌局部阵发性绞痛→胆石症、胆道蛔虫症上腹及腰腹痛，坐位前倾位可缓解→胰头癌消化不良:病毒性肝炎、慢性胆囊炎、肿瘤皮肤瘙痒：梗阻性黄疸、肝细胞性黄疸3.症状尿、粪颜色的改变：溶血性黄疸急性发作→尿色呈酱油色，粪色加深肝细胞性黄疸→尿色加深，粪色浅黄胆汁淤积性黄疸→尿色如浓茶，粪色变浅或白陶土色病程：病毒性肝炎→一般2~4周自行消退胆石症→间歇性癌肿→进行性加深药物性→出现较快，消退也快4.体征皮肤：皮肤黄疣--胆汁淤积皮肤黝黑、蜘蛛痣、肝掌--慢性肝功能减退肝脏：急性肝炎--肝脏轻中度肿大，质地软而有压痛肝硬化--质地变硬，边缘较薄，表面可触及细颗粒肝癌--肝脏显著增大，硬而有压痛急性肝坏死--肝浊音界缩小胆石症并发胆管炎、肝脓肿--肿大伴明显压痛脾脏：肝硬化伴门脉高压--脾肿大溶血性黄疸--脾肿大5.黄疸程度的评估：隐性黄疸：STB17.2--34.2umol/L轻度黄疸：STB34.3--171umol/L中度黄疸：STB172--342umol/L重度黄疽：STB＞342umol/L7.黄疸对功能性健康型态影响休息与睡眠自我概念压力与应对8.诊疗及护理经过：实验室检查结果治疗及护理措施效果如何1.溶血性黄疸：2.肝细胞性黄疸：3.胆汁淤积性黄疸：4.血内非结合胆红素增高/或同时兼有结合胆红素增高实验室检查•非结合胆红素增高为主；•尿胆原增加无胆红素；•急性溶血时，尿中有血红蛋白；•血液：贫血和网织红细胞增加。结合结合胆红素和非结合胆红素均增高尿中结合起来胆红素定性试验阳性，尿胆原可因肝功能障碍而增高；血：肝功能损害。血中结合胆红素↑尿胆红素试验阳性，尿胆原减少或缺如；血清碱性磷酸酶及总胆固醇均增高溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸的实验室检查区别项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性CB正常增加明显增加CB/TB＜15％一20％＞30％一40％＞50％一60％尿胆红素—十十十尿胆原增加轻度增加减少或消失ALT、AST正常明显增高可增高ALP正常增高明显增高r-GT正常增高明显增亨PT正常延长延长对V1tK反应无差好胆固醇正常轻度增加或降低明显增加血浆蛋白正常Alb降低Glob升高正常血红蛋白尿血清胆红素尿二胆总胆红素（TB）直接胆红素（UCB）间接胆红素（CB）尿胆红素尿胆原溶血性黄疸增加明显增加轻度增加阴性强阳性肝细胞性黄疸增加中度增加中度增加阳性阳性胆汁淤积性黄疸增加轻度增加明显增加强阳性阴性三种黄疸的胆红素代谢功能试验结果现存的护理诊断潜在的护理诊断五、相关护理诊断2.身体意象紊乱3.有皮肤完整性受损的危险1.睡眠型态紊乱与胆汁淤积性黄疸所致皮肤瘙痒有关。与胆汁淤积性黄疸所致皮肤瘙痒有关。与黄疸所致皮肤粘膜巩膜发黄有关。六、黄疸的研究新进展霍普金斯大学的solomonS.snyder博士及其同事利用体外试验阻断产生胆红素的酶，并将该组织细胞暴露于自由基环境下，结果发现没有胆红素的细胞受到损害而死亡，而能产生胆红素的细胞仍能存活并传代，胆红素在体内可循环产生，可很好的对抗自由基，对新生儿是一种保护作用。七、课后阅读的参考文献黄疸及相关疾病中西医结合诊治潘雪飞主编2004黄疸的诊断与治疗池肇春主编2006实用新生儿学金汉珍主编2001诊断学第6版陈文彬主编2004美国儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南参考文献1.黄疸、隐性黄疸的概念。2.黄疸的分类和特点。重点提示一、选择题1.肝炎所引起的黄疸具有()A.血中结合胆红素正常B.血中非结合胆红素正常C.尿中结合胆红素阳性D.尿中非结合胆红素阳性2.引起胆汁淤积性黄疸的疾病是()A.胆总管结石B.肝炎C.新生儿溶血D.蚕豆病3.尿中胆红素阴性见于()A.肝硬化B.溶血性贫血C.急性胆囊炎D.胆道蛔虫症4.黄疸伴腹水多见于()A.肝硬化失代偿期B.胰腺炎C.急性胆管炎D.败血症5.黄疸是由下列哪一物质在血中浓度升高所致()A.红细胞B.胆红素C.血红蛋白D.胆汁6.多食胡萝卜、南瓜等蔬菜也可使皮肤黄染，最明显的部位()A.手掌、足底B.角膜缘周围C.软腭粘膜D.周身皮肤E.巩膜1.C2.A3.B4.A5.B6.A7.较少见的黄疸是()A.先天性非溶血性黄疸B.肝细胞性黄疸C.溶血性黄疸D.胆汁淤积性黄疸8.全身黄疸，粪便呈白陶土色，可见于（）A.胰头癌B.溶血性贫血C.钩端螺旋体病D.肝硬化9.血总胆红素，非结合胆红素增高，结合胆红素下降，粪便颜色加深，提示()A.溶血性黄疸B.肝细胞性黄疸C.胆汁瘀积性黄疸D.Roter综合征E.核黄疸10.下列检查结果中，哪项不能提示黄疸()A.总胆红素17.1umol/LB.肝功能转氨酶明显增高C.粪便呈白陶土色D.血清中结合胆红素增高7.A8.A9.A10.B11.下列哪项不是溶血性黄疸的临床表现（）A.黄疸较轻,皮肤呈浅柠檬黄色B.不伴皮肤瘙痒C.粪便颜色加深D.血总胆红素增加,以结合胆红素增高为主12.下列哪项不是肝细胞性黄疸的临床表现（）A.皮肤、粘膜呈浅黄至深金黄B.可有皮肤瘙痒C.血中结合胆红素和非结合胆红素均增加D.尿结合胆红素定性试验阴性13.下列哪项不是胆汁淤积性黄疸的临床表现（）A.黄疸多较严重,皮肤呈暗黄色B.伴皮肤瘙痒及心动过缓C.尿色加深如浓茶D.粪便颜色加深11.D12.D13.D14.肝细胞性黄疸最突出的特点是()A.血清非结合胆红素增高B.血清结合胆红素增高C.血清结合非结合胆红素均增高D.尿胆红素阳性E.大便颜色变浅15.下列哪项不是黄疸病人常用的护理诊断()A.舒适的改变B.有皮肤完整性受损的危险C.自我形象紊乱D.活动无耐力E.焦虑14.C15.D1.下列哪项结果不符合肝细胞性黄疸的表现（）A．尿结合胆红素阳性B．血结合胆红素量增加C．血非结合胆红素量减少D．尿胆原可减少E．肝功能检查可不正常C2.鉴别是否为黄疸，下列判断正确的是（）A.皮肤巩膜有黄染肯定是黄疸B.巩膜有黄染肯定为黄疸C.巩膜黄染出现仅在角膜缘周围，离角膜缘愈远，黄染愈浅，系食物或药物所致的黄染D.舌有黄苔为药物所致E.出现黄汗为黄疸另一重要表现3.下列那种黄疸以非结合胆红素增加为主()A.溶血性黄疸B.肝细胞性黄疸C.胆汁淤积性黄疸D.隐性黄疸E.以上都不是2.C3.A三、填空题1.临床上将黄疸分为、和三种类型。2.尿中胆红素阳性见于黄疸和黄疸。3.隐性黄疸是指血清总胆红素超过；显形黄胆是指血中胆红素超过。答案：1.溶血性黄疸；肝细胞性黄疸；胆汁淤积性黄疸2.肝细胞性黄疸；胆汁淤积性黄疸3.17.1微摩尔/升34.2微摩尔/升四、简