2018年普通高校招生考生体格检查表

2018年普通高校招生考生体格检查表姓名性别体检序号婚否照片毕业学校或考生单位名称出生年月日既往病史(由考生本人如实填写)既往病史：□（1无，2有）眼科裸眼视力右□.□矫正视力右□.□矫正度数□□□□检查者：医师意见□1．合格2．专业受限3．不合格（以下医师意见的填涂类同）医师签名：左□.□左□.□矫正度数□□□□色觉检查彩色图案及彩色数码检查：□（1正常，2其它）色觉检查图名称：□（1喻自萍，2其它）检查者：医师签名：单色识别能力检查：(色觉异常者查此项)红□黄□绿□蓝□紫□（能识别填1，不能识别填2）眼病内科血压□□.□/□□.□Kpa检查者医师意见□医师签名：发育情况□(1良，2中，3差)心脏及血管□（1正常，2其它）呼吸系统□（1正常，2其它）神经系统□（1正常，2其它）腹部器官肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾□厘米，性质□（1正常，2其它）其它外科身高□□□厘米体重□□□千克检查者医师意见□医师签名：皮肤□（1正常，2其它）面部□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）脊柱□（1正常，2其它）四肢□（1正常，2其它）关节□（1正常，2其它）其它耳鼻喉科听力左耳（耳语）□米右耳（耳语）□米检查者医师意见□医师签名：嗅觉□（1正常，2迟钝）检查者耳鼻咽喉口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）医师意见□医师签名：牙齿(齿缺失——————————+——————————)□（1正常，2其它）其它胸部透视□（1正常，2其它）其他医师意见□医师签名：肝功转氨酶□（1正常，2其它）乙肝表面抗原□（1正常，2其它）医师意见□医师签名：其它体体检检医站院意或见根据普通高校（中专）招生体检工作指导意见规定第一部分□、□、□、□、□、□学校可以不予录取第二部分□、□、□、□、□、□所列专业不予录取第三部分□、□、□、□、□、□所列专业不予录取体检结论：□（1合格2专业受限3不合格）体检医院或检查站（盖章）年月日