职业病诊断就诊登记表

衡阳CDCHYCDC/JL2013-第页共页职业病诊断就诊登记表编号：注:1.当事人应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等，并在复印件上签名确认；委托代理的，还应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件。2.当事人应当在所提交的资料首页上签名确认，并注明页数。3.如果提供的材料是复印件，应注明“此件与原件相符”并签名，单位加盖公章。4.当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份。5.劳动者如有相关资料的，请一并提供。姓名性别年龄联系电话身份证号码联系地址用人单位名称用人单位联系人联系电话用人单位地址邮政编码既往病史职业史起止时间工作单位工种/岗位每天工作时间接触的危害因素防护情况如有以下资料，请一并提供（请在相应资料后打“√”）：（一）劳动者职业史和职业病危害接触史（包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等）；（）（二）劳动者职业健康检查结果；（）（三）工作场所职业病危害因素检测结果；（）（四）个人剂量监测档案（限于接触职业性放射性危害的劳动者）；（）（五）与诊断有关的其他资料。（）本人认可所提供资料是客观的、真实的。同时，本人申明近期没有在其他职业病诊断机构进行诊断。当事人：（签名或签章）日期：年月日代理人姓名与当事人关系身份证号码联系方式代理人签名：日期：年月日