血管外科手术介入治疗基础知识医学PPT课件

血管外科手术/介入治疗基础知识1•材料科学、工程制造技术的进步血管外科的发展有赖于技术的进步介入和手术是血管外科的两条腿23介入放射学简史1895年WilhelmConradRöntgen威廉·康拉德·伦琴发现了X射线介入放射学简史•1896年，Hasher等在X线发现不久，即用石膏作造影剂开始尸体动脉造影研究。•1910年，Franck等进行活体动物动脉造影。•1923年，Berberic使用溴化锶进行人体造影，同年，Sicard等用碘罂子油做静脉造影成功。•1924年，Brook等用50%碘化钠做了人股动脉造影。•1929年，WernerForssmann成功地将导管从自己的上臂静脉插入右心房，首创心导管造影术，并获得1956年诺贝尔奖。•1941年，Farinas采用股动脉切开插管做腹主动脉造影。4•1953Seldinger穿刺法•首创了经皮股动脉穿刺、钢丝引导插管的动、静脉造影法。•由于此法操作简便，容易掌握，对病人损伤小，不需结扎修补血管，因而很快被广泛应用。•他本人也因此获得诺贝尔奖。5Sven-IranSeldinger(1921-1998)•介入放射学之父•1964，Dotter使用同轴导管技术，成功进行下肢血管成形术，标志介入新技术的开始•最先提出双腔球囊、安全导丝、动脉支架概念的。•1983年，报道了镍钛合金支架的实验结果6CharlesTheodoreDotter(1920-1985)•德国医学家•1974年，Gruentzig发明了双腔球囊导管进行外周血管成形术•1977年，第一例成功的PTCA手术7AndreasGruentzig(1939-1985)介入治疗设备8C型臂检查床监视器防护设备操控板高压注射器介入治疗器材•穿刺针•导管鞘、长鞘、Guiding•导丝–选择导丝–交换导丝•导管–选择性导管：椎动脉导管、Corbra眼镜蛇、Simens、MPA、翻山导管–造影导管：猪尾导管、黄金标记猪尾导管–治疗导管：球囊导管、返回真腔装置、溶栓导管、抓捕器、圈套器•非顺应性球囊•顺应性球囊•双球囊、切割球囊•临时或永久置入物–支架•球扩支架•自膨支架•螺旋型支架•覆膜支架–腔静脉滤网–脑保护装置–封堵器–弹簧栓•其他：血管闭合器、缝合器、Y阀、压力泵9血管介入治疗的组成建立和维持血管通路选择病变部位，了解病变情况在体外与病变部位之间建立“生命线”治疗（球囊扩张、置入移植物、溶栓）止血（血管闭合器、缝合器）10第一步：建立和维持血管通路穿刺针、导管鞘、导引导管、Y阀11动脉穿刺•常见穿刺部位：股动脉（顺行、逆行）、肱动脉、腘动脉、胫前、胫后动脉（B超引导下）•穿刺方法：Seldinger穿刺法、前后壁、前壁•穿刺注意事项：部位尽量股总；导丝有阻力要透视；下压针尾送导丝；强行撤导丝可能使导丝折断；见导丝出头再送鞘；送鞘时旋转•穿刺并发症：血肿（局部、导丝进入旋髂动脉）假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉夹层或斑块翻转、神经损伤、动脉血栓、蓝趾、感染性动脉瘤、血肿1213股深、浅动脉股动脉穿刺部位腹壁下动脉旋髂浅动脉髂前上棘耻骨结节股骨头小转子Seldinger穿刺法1415穿刺针16动脉鞘（普通鞘、微穿鞘、长鞘）Y阀（配合长鞘或导引导管使用）17导引导管GuidingCatheter19导引导管的结构20长鞘与导引导管的区别•长鞘有扩张器，不带弯度•Guiding有不同弯度•Guiding应用时的同轴技术21第二步：选择病变部位，了解病变情况导丝、导管、22导丝guidewire的分类•按用途分：选择性导丝、交换导丝、兼顾交换选择功能•按直径分：0.0380.0350.0180.014导丝•按长度分：25、150、180、260、300cm等•按材质分：金属导丝、亲水涂层•按硬度分：stiff•按头端不同分：直头导丝、J型头（安全导丝）、可塑形头232425导丝辅助装置Torquer导引子(Introducer)Y阀26导丝操作的原则•1导丝是生命线。导丝永远先行，其他导管支架只能跟随导丝前进或在长鞘内或Guiding内才是安全的，后撤是安全的，猪尾、SIM、或cobra导管后撤要用导丝引导•2永远知道导丝头端在那里•3导丝尾部永远不要进到体内27导管的分类•选择导管•造影导管•治疗导管–球囊扩张导管–溶栓导管–抓捕器、圈套器282930313233例：SIM导管的使用34第三步：在体外与病变部位之间建立“生命线”交换导丝、导引导管交换导丝头端位置要跨越病变，到达病变的远端正常动脉35想办法跨越病变•闭塞性病变•扩张性病变36第四步：治疗（球囊扩张、置入移植物、溶栓）球囊导管、支架、溶栓导管、腔静脉滤网、抓捕器、弹簧栓等38球囊导管需要了解的几个概念•两种导送系统（同轴、快速交换）•预扩张、后扩张•顺应性球囊、非顺应性球囊•低压球囊、高压球囊•阻断球囊、扩张球囊•球囊回抱性，三折、六折球囊39两种导送系统40快速交换系统41同轴导送系统BALLOONMARKERWIREWIREMARKERBALLOONWIRE预扩张、后扩张42非顺应性球囊扩张球囊高压球囊43顺应性球囊阻断球囊低压球囊球囊导管各项参数4445压力泵压力指示表推进锁开关造影剂旋转加压支架需要了解的几个概念•按导送系统分：同轴/非同轴（快速交换）•支架编织方式：闭合式closed-cell如：Wallstent，半开放式Semi-open如：SMART•制作工艺的改进-激光雕刻•材料的改进：记忆金属、镍钛合金、MRI安全•按释放方法分：球扩支架、自膨支架（后撤式释放）、拉线式释放•裸支架、覆膜支架•前跳、后跳•短缩率46dentistCharlesStent(1807–1885)47•支架材料：金属钽、医用不锈钢（304型和316L型）不锈钢丝和镍钛合金48支架的释放方法49后撤式球扩式拉线式直推式支架的编织方法50BostonWallstent同轴、closed-cell、自膨支架PRECISE镍钛合金、Semi-open、自膨支架5152支架参数导送系统与脑保护装置配合使用53端孔为扩张球囊通道快速交换/非同轴交换雷帕霉素钴基合金支架支架直径/长度导送系统参数快速交换系统压力参数正确位置球扩支架的释放54错误位置球扩支架的释放55Viabahn覆膜支架•Fluency、Wallgraft、Viabahn、主动脉瘤或夹层支架•处理破裂时的重要工具5657UNI*FUSE溶栓导管其他59封堵器第五步：止血压迫止血器械止血：闭合器、缝合器60压迫止血•压迫止血时机•加压止血10-15min•加压包扎24hr616263如何设计一个介入手术•根据术前检查制定所需治疗方法（支架或单纯扩张）•根据病变部位选择入路•如何能将移植物放置在病变部位（输送系统长度、直径、导丝要求）•如何在治疗前后了解病变情况（如何造影）•可能出现何种特殊情况，出现后如何处理介入治疗并发症64AVFMycoticAneurysmPseudoaneurysm66手术治疗基础知识68•解剖游离•阻断（阻断前给肝素）•切开•重建•缝合69血管外科器械•血管阻断钳•血管镊、•三叶钳•内膜剥离子•隧道器•反向剪、Potts剪70血管外科特殊器械71无创血管镊、阻断钳72血管缝合•缝合种类–端侧吻合–端端吻合–侧侧吻合（吻合后排气）•缝合方法–两点固定连续缝合–吻合口缝合为非吸收缝线，如需拆除要固定两端缝线73缝线粗细7-0美制单位0.5Ph.欧制单位缝针型号8mm3/8圆的圆针，双针直径220微米缝针所用材料为黑针蓝色单丝聚丙烯非吸收性缝线74缝线长度60cm75ePTFE非吸收性单丝缝线各部位动脉缝线对照颈动脉CV-6/CV-75-0/6-0主动脉CV-32-0/3-0腹主动脉CV-3/CV-43-0髂动脉CV-54-0/5-0股动脉CV-65-0/6-0腘动脉CV-6/CV-76-0肱动脉CV-6/CV-76-0胫后动脉CV-87-0桡动脉CV-87-0缝线粗细：CV-7长度：61cm/24inch3/8圆9mm圆针7677缝针标识的识别78PROLENE缝线和PTFE缝线的区别•针不同3/8圆1/2圆•强度不同•针眼渗血程度不同•滑结5-6个•线端0.5cm79非吸收性合成线-ePTFE缝线80血管移植物发展•19世纪初Carrel、Guthrie动物实验，证实自体静脉和同种异体血管可用于移植血管•19世纪40年代晚期RobertGross把移植血管应用于临床•1906Carrel首次应用自体静脉做动脉重建的移植血管•1935AlexisCarrel自体血管和合成移植物的用途•1952Voorhees维尼纶（vinylon）人造血管1953应用于临床，创立了人造血管网孔原理是血管外科代用品发展史上重要进展。•1958DeBakey针织涤纶人造血管（knitteddacron）•1967DeBakey内绒毛针织涤纶人造血管•1971Sauvage外绒毛针织涤纶人造血管•1979Cooley双绒涤纶人造血管•1970WilliamGore特氟隆人造血管ePTFE8182AlexisCarrel（1873-1944）83MickleEDebakey84大隐静脉•原位搭桥•倒置搭桥8586大隐静脉倒置87Gore-Tex内支撑环ePTFE人工血管88碳涂层人工血管8990人工血管的预凝91血管缝合•外翻缝合•两点固定•降落伞缝合（用于位置深在动脉吻合）92皮下隧道•腋股•股腘•股股•髂股93吻合口形状•髂股腘•人工血管和自体血管搭桥•人工血管和人工血管缝合时要去掉一部分血管94移植物置入体内后的变化•人工血管“出汗”•人工血管延长9596GORE-TEX8mm-40cmIntering人工血管“出汗”人工血管标志线人工血管“出汗”97人工血管造瘘(Gore-TexePTFE)2年，人工血管血栓形成人工血管假内膜形成人工血管感染9899腋-股动脉人工血管搭桥（ePTFE）术后1年人工血管周围血清肿取栓导管•动脉取栓导管•静脉取栓导管•人工血管取栓管•陈旧取血栓导管•双腔取血栓导管100101Forgarty取栓管人工血管取栓管静脉取栓管陈旧取栓管动脉取栓管双腔取栓管102颈动脉转流管103动脉补片collegencoatedknittedpolyestervascularpatch手术治疗器材•人工血管材料种类•血管替代品–自体静脉–人工血管•血管补片•血管缝线•取栓导管104