肾性贫血的护理

肾性贫血的护理肾内、内分泌科谢丹•1.什么是肾性贫血？•2.你在临床工作中肾性贫血常见用药有哪些？•3.护理肾性贫血患者应该注意哪些问题？•贫血的概念及分类•贫血的临床表现及相关检查•肾性贫血的主要治疗•主要护理问题及护理措施贫血的概念及分类•贫血是指外周血液在单位体积中的血红蛋白浓度、红细胞计数和（或）血细胞比容低于正常低限，以血红蛋白浓度较为重要。贫血常是一个症状，而不是一个独立的疾病，各系统疾病均可引起贫血。依据我国的标准，血红蛋白测定值：成年男性低于120g/L、成年女性低于110g/L，其血细胞比容分别低于0.42、0.37，可诊断为贫血。•肾性贫血：肾性贫血是指各种因素造成肾脏促红细胞生成素（Epo）产生不足或尿毒症血浆中一些毒素物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血，是慢性肾功能不全发展到终末期常见的并发症。贫血的程度常与肾功能减退的程度相关。肾性贫血为慢性肾病的伴随症状，慢性肾病病人一旦并发肾性贫血，常外在表现有面色萎黄、眼结膜苍白、唇甲苍白无光泽等症状。肾性贫血的发病机制EPO减少铁、叶酸、VitB12缺乏失血红细胞寿命缩短尿毒症毒素的骨髓抑制作用慢性炎症反应Anemia贫血的分类根据贫血的原因及发病机制可分为•红细胞生产减少性贫血•红细胞破坏过多性贫血•失血性贫血根据贫血程度可分为•极重度贫血（血红蛋白浓度低于30g/L）•重度贫血（低于30-59g/L）•中度贫血（低于60-90g/L）•轻度贫血（低于正常参考值但高于90g/L）临床表现•神经系统：头痛、眩晕、萎靡、晕厥、失眠、多梦、耳鸣、眼花、记忆力减退、注意力不集中是贫血的常见症状•皮肤粘膜：苍白是贫血时皮肤粘膜的主要表现，检查以睑结膜、口唇、口腔黏膜、舌质、甲床及大小鱼际部位较为可靠。此外，也可出现皮肤黏膜粗糙、缺少光泽甚至形成溃疡。•呼吸、循环系统:活动后心悸、气短最为常见。轻度贫血，仅活动后引起呼吸加快、加深并有心率增快，活动量大症状越明显。重度贫血时，即使平静状态也可能有气短甚至端坐呼吸，长期贫血，心脏超负荷工作且供养不足，会导致贫血性心脏病，此时不仅有心率变化，还可有心率失常，甚至心功能不全。•消化系统：食欲减退、腹部胀气、恶心便秘等为最多见的症状•生殖、内分泌系统：对男性，减弱男性特征；对女性，会导致月经异常。长期贫血会影响各内分泌腺体的功能和促红素生成素的分泌。•免疫系统：红细胞减少会降低红细胞在抵御病原微生物感染过程中的调理素作用，红细胞膜上C3的减少会影响机体的非特异性免疫功能。•泌尿系统：血管外溶血出现胆红素尿和高尿胆原尿；血管内溶血出现游离血红蛋白和含铁血黄素尿，重者甚至可发生游离血红蛋白堵塞肾小管，进而引起少尿、无尿、急性肾衰竭。贫血的相关检查•外周血：（1）红细胞：肾性贫血大多为正细胞、正色素性贫血，但也可因出血、溶血等原因使患者呈小细胞或大细胞贫血表现。网织红细胞大多在正常范围，有时稍增加或减低。红细胞携带氧的能力在尿毒症时并没有受到明显损害，原因与高磷脂血症及红细胞内2，3-二磷酸甘油酸增多，使血红蛋白与氧的亲和力下降有关。此外，酸中毒时可使氧解离曲线右移，进一步使血红蛋白与氧亲和力下降，有利于在组织中释放氧。患者经强力透析后初期可由于红细胞内有机磷减少，体液酸中毒纠正可使血红蛋白与氧亲和力增加，造成组织中暂时缺氧而导致发生一系列症状，即所谓“透析失衡综合征”。•白细胞和血小板：白细胞计数和分类及血小板在肾性贫血时大多正常。但尿毒症本身及血液透析治疗可对白细胞和血小板功能、数量有一定影响。粒细胞吞噬功能尿毒症时下降，且透析膜可激活补体产生肺内白细胞淤滞，血中白细胞一过性减少。细胞免疫力下降可使患者易合并感染。血小板聚集功能、黏附功能减低，血小板因子Ⅲ活性异常。此外，在并发微血管病性溶血性贫血时，可见纤维蛋白减少等凝血因子异常。•骨髓象基本正常。红系、粒系、巨核系增生及幼稚细胞各阶段比例均在正常范围。在尿毒症晚期，可见骨髓增生低下，幼红细胞成熟受阻现象。•铁的代谢血清铁一般正常或轻度减低。随肾衰原发病因不同或合并症不同铁代谢亦可呈相应变化，如合并慢性感染则可见血清铁下降，总铁结合力及铁饱和度均下降。如合并出血或因患者胃纳不佳，摄食过少则可呈缺铁性贫血表现，血清铁下降，总铁结合力上升，铁饱和度明显下降。反之，如反复输血，可导致铁过剩。红细胞生成素水平和铁更新率一般正常，红细胞对铁的利用在尿毒症晚期降低。但原发肾脏疾病本身可使上述指标发生改变而加重肾衰贫血。主要治疗一)促红细胞生成素rHuEPO作用于骨髓祖红细胞，促进红细胞集落分化，促进网织红细胞从骨髓向外周血释放，激活Hb合成限速酶和ＡＬＡ脱水酶，促进Ｈｂ合成，1986年以来应用于肾性贫血的治疗，取得很好的疗效。无论透析还是非透析的CKD患者，若间隔2周或者以上连续两次Hb检测值均低于11g/dl，并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始EPO治疗。二）铁剂肾功能衰竭贫血存在以下情况时，宜先补足铁后再开始EPO治疗：1.血清铁蛋白10%.为达到EPO的最佳效果，患者转铁蛋白饱和度须20%，血清铁蛋白100ug/L.口服铁剂包括硫酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、富马酸亚铁补铁途径血液透析患者优先选择静脉铁剂非透析患者或腹膜透析患者，可以静脉或口服补铁不同来源铁剂对升高Hb的影响*P.05vs静脉铁剂**P.005vs静脉铁剂静脉铁剂口服铁剂未用铁剂141210860481216时间(周)*********Hgb(g/dL)CKD时缺铁的原因•应用ＥＰＯ治疗后,对铁的需要量骤增。•CKD患者常控制饮食,胃肠功能差，铁剂的摄入少、吸收差。•尿毒症患者需要频繁取血化验，同时血透时残留在透析管路和透析器中的血都会造成铁的丢失。•CKD患者常服用碳酸钙、制酸剂影响铁的吸收。•CKD患者常伴酸中毒，导致铁的转运功能低下。三）充分透析透析可清除尿毒症患者血液中的一些毒性物质，包括红细胞生成抑制因子或物质，对改善贫血有一定作用。四）红细胞生成的必须的其他原料除铁和EPO外，红细胞生成也需要其他物质如叶酸、左旋肉碱、维生素B6、维生素B12以及维生素E等。当摄入充分时，绝大多数患者可以保持叶酸平衡，但在EPO治疗者，可能需额外补充叶酸；慢性肾功能衰竭患者可能存在左旋肉碱缺乏，尤其HD患者，左旋肉碱缺乏可导致严重的代谢障碍，也是慢性肾功能衰竭贫血的重要因素，为rHuEPO抵抗的原因之一。五）其他纠正肾性贫血的措施1.输血、输注红细胞悬液等这种治疗目前主要用于严重贫血相关症状及体征的患者，及对rHuEPO抵抗的慢性失血者。2.肾移植成功的肾移植可彻底纠正慢性肾功能衰竭贫血，使血浆EPO及Hb均恢复正常，成为治疗肾性贫血的最有效的方法护理问题•活动无耐力•营养失调•知识缺乏护理措施•活动无耐力：⑴休息与活动：指导病人合理休息与活动，减少机体耗氧，根据贫血程度及基础疾病，与病人一起制定休息与活动计划，逐步提高病人的活动耐力水平。并指导病人活动中进行自我监控，若自测脉搏＞100次/分或出现明显心悸气促时应停止活动,予舒适体位(半坐卧位)休息,达到减少回心血量,增加肺泡通气量,从而缓解呼困或缺氧症状。⑵给氧：严重贫血病人应给予常规氧气吸入，改善组织缺氧症状。•营养失调：⑴饮食护理：一般给予低优蛋白、高维生素、易消化饮食，目的是加强营养，改善病人全身状况。⑵输血或成分输血的护理：遵医嘱输血或浓缩红细胞，以减轻贫血和缓解机体缺氧症状。输血时应注意查对及输注速度，严重贫血者输入速度应低于每小时1ml/Kg,以防心脏负荷过重而诱发心衰，同时监测有无输血反应。⑶预防感染：有感染倾向者，如白细胞数目明显减少，应注意预防感染。•知识缺乏:⑴向病人进行有关疾病知识的介绍，主要诊疗方法，增强病人及家属的信心，积极的配合治疗与护理；教会病人自我监测病情，有无头晕、头痛、心悸气促、生命体征、咳嗽咳痰、尿路刺激征、内脏出血（黑便与便血），如有上述症状或体征出现或加重提示病情可能恶化，应及时报告护士或医生，及时就医。⑵用药的护理：ＥＰＯ不良反应包括：１．高血压。约２３％的慢性肾功能衰竭患者应用ＥＰＯ后出现高血压。2.血管通路栓塞。自从EPO进入临床以后，血管通路尤其是移植血管通路栓塞发生率增加。但血管通路栓塞与EPO应用之间的关系存在争议。3.肌痛及流感样综合征。表现为肌痛、骨骼疼痛、低热、出汗等，常在用药后2小时内出现，可持续12小时。2周后可自行消失。蔗糖铁的不良反应：罕见过敏反应。据报道偶会出现下列不良反应：金属味，头痛，恶心，呕吐，腹泻，低血压，肝酶升高，痉挛/腿部痉挛，胸痛，嗜睡，呼吸困难，肺炎，咳嗽，瘙痒等。少出现副交感神经兴奋，胃肠功能障碍，肌肉痛，发热，风疹，面部潮红，四肢肿胀，呼吸困难，在输液的部位发生过静脉曲张，静脉痉挛。谢谢！