新生儿呕吐

新生儿呕吐阳春市妇幼保健院新生儿科叶呕吐是新生儿期常见的症状之一，它可由于胃肠功能紊乱、消化道梗阻所引起；或者可为机体脏器受到异常刺激时的一种反射性表现；部分为颅内压升高、毒素刺激等直接影响呕吐中枢之故；对一个呕吐的新生儿，首先要确定是否有消化道畸形，以免延误手术时机，影响预后。呕吐的生理基础新生儿大脑皮层发育不成熟，对呕吐中枢的控制有限，新生儿容易呕吐且吐前往往无恶心反射，呕吐物常由口鼻腔同时喷出，又由于吞咽反射和声门开关反射不协调，呕吐物易于吸入呼吸道；新生儿食管下段括约肌的机械压在出生后最初几天很低，生后头5天－2--＋2mmHg，以后很快上升到＋2--＋6mmHg，这可能是出生头几天贲门松弛的原因；新生儿食管肌层的弹力纤维发育较差，水平卧位，胃有逆蠕动时，胃内容物易于吐出。新生儿胃容量小，但每公斤体重所需的液量大，出生1天的新生儿胃容量仅2ml，到第10天才逐渐扩展到27ml左右，当摄入稍多即可引起呕吐；新生儿胃粘膜对各种刺激较敏感，如温度、容量、缺氧、胎粪污染、血液、药物等均可刺激胃粘膜，引起呕吐。早产儿发育更差，呕吐机会更多，问题更为复杂。新生儿呕吐病因内科性呕吐外科性呕吐溢乳食道狭窄、闭锁喂养不当食道裂孔疝胃粘膜受刺激：胃扭转羊水、药物、出血胃穿孔各种感染先天性肥厚性幽门狭窄肠道内：肠炎、NEC小肠狭窄、闭锁肠道外：肺炎、败血症环状胰腺新生儿呕吐病因内科性呕吐外科性呕吐颅压升高：出血、感染、脑水肿肠旋转不良胃肠功能失调:贲门松弛、幽门痉挛、便秘（胎粪性肠重复畸形先天性代谢性疾病：胎粪性腹膜炎先天性肾上腺皮质增生症巨结肠高氨血症肛门狭窄、闭锁甲旁亢、高钙血症半乳糖血症、苯丙酮尿症病因和临床特点引起新生儿呕吐的原因复杂，临床分为内科性疾病和外科性疾病两大类。与内科疾病有关的呕吐一、溢乳是指新生儿喂奶后的一种非强烈的、无压力的、非喷射性的从口边溢出奶液，不具有呕吐时神经肌肉参与的一系列复杂的兴奋反射过程，不属于真正的呕吐；很多新生儿出生头几周常可有此症状，每天可溢乳1次或多次，其原因与食管的弹力纤维组织及肌肉发育不全有关，一般情况良好，不影响生长发育，随着年龄增长于生后6个月内消失；极少数食管裂孔疝的婴儿，由于膈肌食管裂孔在胚胎发育过程中的异常，使膈下食管、贲门和胃底随着腹压增高，经宽大的膈肌食管裂孔进入纵膈，致使胃内容物向食管返流，导致呕吐；新生儿期间，食管裂孔疝其表现亦为溢乳性的，易误诊为新生儿溢乳，但随着年龄增加，呕吐可加剧，吐出物可呈粉红色或咖啡色，常伴营养不良、肺炎；胸部X线：肺野下部可见圆形透亮区，有时伴液平，易误诊为肺脓肿、肺囊肿；钡餐检查可发现贲门、胃上部均在横膈上方而得到确诊。二、喂养不当约占新生儿呕吐的1/4，主要是喂乳次数过于频繁，乳量过多，乳方多变或浓度不合适，乳头过大，患儿吃奶过急，吞咽空气较多，配方奶太热、太凉或奶后过早地翻动小儿，均易引起呕吐；其特点：不是每次奶后均吐，吐量也不定，吐物为乳汁或乳块，改进喂养方法即可防止呕吐。三、胃粘膜受刺激新生儿咽下综合征：约占新生儿呕吐的1/6。正常胎儿咽下略偏碱性的羊水，并无太大刺激，若吞入过多的羊水、污染的羊水或产道中的血液及粘液，可刺激胃粘膜引起呕吐；其特点：生后即吐，开奶后加重，吐物多为泡沫样粘液，含母血者则为咖啡色液体，多于生后1-2天将吞入液体吐净后呕吐即消失；如用1%碳酸氢钠洗胃1-2次即可痊愈。胃内血液贮存或出血：新生儿出血症、应激性溃疡及DIC等引起的胃肠道出血可引起呕吐，吐出物或为咖啡色或为暗红色甚至鲜红色；处理时要一面给止血措施，一面洗胃，洗胃时注入液体与抽吸液体时用力要轻，动作要慢，尤以吐出物为鲜血者；如洗出液持续为鲜红色，则需停止洗胃，积极止血，必要时输血。药物副作用：红霉素、氯化钙等均可引起呕吐，一般于停药后即缓解；临产孕妇或乳母若应用洋地黄、依米丁等有催吐作用的药物，也可通过胎盘血行或乳汁引起新生儿呕吐。四、胃肠功能失调胃食管返流：本病在新生儿呕吐中占有愈来愈重要的位置，可能与食管肌肉神经发育不全有关，有时与食管裂孔疝并存；常在喂乳后平卧时引起溢乳或非喷射性呕吐，吐物为乳汁，也可带有陈旧性或新鲜血液，采取半卧位或右侧卧位即不吐；生后1-2个月可痊愈。贲门失弛缓呈间歇性吞咽困难，喂乳后即有乳汁溢出；钡餐透视下贲门口狭窄，而食管扩张；可试用阿托品等抗胆碱能药物治疗；症状随年龄增长而逐渐缓解。幽门痉挛起病于新生儿早期，多在生后7天内发病；呕吐呈喷射性，大量奶汁或白色奶块，无胆汁，呕吐可呈间歇性，有时痉挛缓解，奶汁就能通过，可连续1、2顿不吐；胃型及胃蠕动波均较少见；对全身影响较小；用阿托品治疗（奶前滴入）疗效显著。胎粪性便秘新生儿若生后数日内不排胎便或排便量过少，则可出现腹胀及呕吐，吐物呈褐绿色或褐黄色粪便状物，腹壁见肠型及蠕动波，并可触及干硬的粪块；腹部立位X线平片可见2个以上液平面，也可见到胎粪颗粒阴影；肛查或生理盐水灌肠使粘稠胎粪排出后，上述现象即消失。本症与胎粪性梗阻不同，后者是胰腺纤维囊肿的症状的一部分，胎粪干稠阻于肠中，需手术处理；纤维囊肿我国人发病极少。新生儿便秘指满月之内的新生儿常3-5天排便一次，甚至必须用甘油通便才能排出；可有腹胀及呕吐，通便后症状消失，隔3-5日又出现；多于满月之后自行缓解；本症应与巨结肠、直肠紧缩环等加以鉴别。五、各种感染引起的呕吐鹅口疮：能引起新生儿呕吐，如白色念珠菌蔓延到食道引起食管炎则呕吐加剧；X线钡餐可见食道壁不规则阴影；用制霉菌素有显效。新生儿肠炎：细菌、病毒感染；呕吐为新生儿肠炎早期症状，吐物为胃内容物，也可有胆汁，随后出现腹泻，极易合并水、电解质紊乱；经治疗呕吐多先消失。新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）病因尚未完全明确，可能与缺氧、休克、早产儿肠道发育不完善以及感染、高渗奶汁等造成肠粘膜损伤有关；以腹胀、呕吐、便血为主要表现；腹部X线平片以动力性肠梗阻、肠壁囊样积气、门静脉积气为特征；病理以小肠、结肠广泛或局限性坏死为主要特点；早产儿、低体重儿多见，多发生于生后2周以内，以2-10天为高峰；重者可致腹膜炎、肠穿孔、DIC而死亡；一旦发生首先严格禁食。肠道外感染患儿如有呼吸系统、神经系统、泌尿系统等感染，亦可引起呕吐，轻重不等，呕吐物无胆汁，感染被控制呕吐即消失。六、颅内压增高颅内出血、HIE、脑积水等呕吐为喷射性，吐物多为乳汁或乳块，有时有咖啡色血性液，极少有胆汁；多伴有其他神经系统症状和体征；用脱水剂降颅压后呕吐减轻或消失。七、遗传代谢性疾病各种氨基酸、糖代谢障碍，各种羟化酶缺陷所致的肾上腺性腺综合征，均可引起呕吐，并有其相应症状、体征及家族史。与外科疾病有关的呕吐一、食管闭锁及食管气管瘘先天性食管闭锁及气管食管瘘是一种严重先天发育畸形，如未获早期诊治，则无存活希望，多见于低体重儿、早产儿，半数并发其他先天性畸形。病理分型常见食管气管瘘类型特点：食管上端盲端型占90%；大多有羊水过多病史；带粘液的泡沫状唾液经口或鼻溢出；第一次喂乳即出现乳汁反溢现象，并伴紫绀或窒息，易致吸入性肺炎；患儿一般情况逐渐恶化。下胃管时在进入8-12cm时即受阻，而由口腔或鼻腔返出，为早期较特异的诊断依据；在X线透视或平片摄影时，若留置胃管则可见到返折现象；空气或碘水造影不仅可确诊，也有助于判断病理分型；勿用碘油或钡剂。二、胃扭转新生儿由于胃的韧带松弛，胃呈水平位，易发生胃扭转而呕吐；胃体可沿贲门、幽门线扭转，属暂时性胃体变位(器官轴型扭转)；多发生在生后24小时以后或更晚，吐物多为乳汁，尤其吃奶后移动患儿症状加重，腹部常无体征；钡餐造影可确诊，显示胃大弯在胃小弯之上，有双胃泡和双液面；可采用体位治疗（头高位，右侧卧位）或加用米粉等增稠奶糊喂养；一般于生后3-4个月可自愈。三、胃穿孔由于先天性胃壁缺损、应激性溃疡、胃管过硬或插入过长、过速而引起的机械性损伤；一般在出生3天左右发病，于进食后不久突然发生呼吸窘迫、紫绀、呕吐物常含有血液，反应迟钝，四肢厥冷，休克，腹胀如鼓，肝浊音界消失，肠鸣音消失；腹部立位X线检查可见腹腔内大量游离气体，两侧膈肌升高，大量液体沉积于下腹部，有明显的大液平，胃泡影消失；死亡率高。四、先天性肥厚性幽门狭窄是由于幽门肌层增生肥厚，使幽门管腔狭窄而引起的胃输出道不全梗阻；为新生儿常见疾病，占消化道畸形第三位；男性多于女性，约4比1；此病在欧美发病率较高，约0.5～0.9%，我国发病率在0.1%左右。病因1.遗传因素：多基因性控遗传，男性基因阈值低2.神经发育异常：幽门肌层神经节细胞发育不良肽能神经纤维发育障碍3.胃肠道激素紊乱：血清胃泌素增高病理肉眼观幽门长度和直径均增加，主要病理改变为环行肌层明显肥厚，0.4～0.6cm。组织学示幽门环肌增生肥厚，肌间神经丛缺如或减少，幽门粘膜不同程度水肿及充血。临床表现发病年龄生后2～3周；呕吐：有规律的进行性喷射状呕吐，不含胆汁，有乳块，呈酸臭味；尿少，便秘，消瘦；电解质紊乱；腹部体征：胃型及正、反两个方向的蠕动波，右上腹深部触到坚硬的橄榄样肿块。诊断要点根据生后2～3周出现进行性喷射状无胆汁性呕吐，并于右上腹部触及橄榄样肿块，诊断即可确定。对未能摸到肿块的可疑病儿，可行B超或钡餐造影检查。B超检查首选的检查方法:幽门扫描示肥厚肌层为环形低回声区，中央粘膜呈小圆形有回声区(牛眼征)，肥厚肌层厚度≥4mm,幽门管直径≤14mm和幽门管长度≥16mm。X线钡餐检查透视下可见胃扩张，钡剂经过幽门排出时间延长，幽门管拉变细长并向头侧弯曲，管腔狭窄如线条状，这是唯一确立诊断征象。五、先天性肠闭锁和肠狭窄肠闭锁：1、为新生儿时期肠梗阻常见原因之一，约占24-32%；2、男性多于女性，其中低出生体重儿约占1/3；3、闭锁可发生于肠管的任何部位，以回肠最多，占50%，十二指肠次之，占25%，空肠较少，结肠罕见。病因确切原因尚不清楚，可能与肠道早期空化过程发生障碍、肠道局部血液循环发生障碍、胎儿期肠腔或腹腔内炎症感染等多种因素有关。病理有两种类型多见：膜式闭锁：占85-90%，多见于十二指肠第2、3部分及空肠；盲段式闭锁：占10-15%，多见于回肠，偶见于结肠；闭锁近端肠管扩张、肥厚，远端肠管瘪缩、细小、腔内无气，直径仅数毫米；近端肠管发生坏死、穿孔，可伴发胎粪性腹膜炎。临床表现因是完全性肠梗阻，以呕吐、腹胀、无胎粪排出为主要症状。呕吐：闭锁部位愈高，呕吐出现愈早；高位性者呕吐发生较早且频繁，呈持续性反复呕吐，多有胆汁；低位性者呕吐出现较晚，常在生后2天或以后开始，呕吐物呈粪便样，带臭味。腹部情况高位肠闭锁：腹胀限于上腹部，下腹部较凹陷，可见由左向右的胃蠕动波；低位肠闭锁：生后全腹均胀，可见明显肠型，肠鸣音亢进。排便情况：生后一般无正常胎粪排出，仅排少量发绿色胶胨样便（为肠粘膜的分泌物和脱落细胞混合而成）；以后无移行便排出。腹部X线检查腹部立位X线平片：高位肠闭锁：可见梗阻近端肠段扩大，有2-3个液平面，称双泡或三泡征（双泡为胃和十二指肠第一段内的液平面所形成，如梗阻在十二指肠远端，则出现3个液平面），其他肠段不充气；低位肠闭锁：可见多数扩大小肠肠袢与液平面，成阶段样，结肠及直肠不充气；由于呕吐频繁易合并吸入性肺炎；腹部立位平片：梗阻以上有液平，梗阻以下无气体；必要时可用碘油或钡剂做消化道造影。肠狭窄肠狭窄的发病率远较肠闭锁为低，一般多位于十二指肠，约占50%；其次为回肠，约占25%；再次为空肠，结肠较少见；少数可呈多发性。临床表现因狭窄部位及程度而不同，狭窄愈明显，症状就愈严重；多数在生后即有不全性肠梗阻表现，如反复多次呕吐，可有胆汁，生后有胎便排出，量较正常少，以后排便也少；高位肠狭窄上腹部膨胀，并可见胃蠕动波；低位肠狭窄则全腹胀，可见肠型和肠蠕动波，肠鸣音亢进；常有慢性脱水和消瘦；