时辰药理学及合理用药

时辰药理学与合理用药安徽利和智诊药房有限公司主讲人：谢俊杰01目录基本概念时辰药理学的常见临床应用0203口服药物的最佳服用时间基本概念什么是时辰药理学：研究药物与生物的内源性周期节律变化关系的科学生物节律是生命活动的基本特征，其中最主要的是昼夜节律。中医子午流注：人体气血盛衰一日之间存在变化规律西医重要活性物质时辰性:乙酰胆碱和组胺0～2时肝脏胆固醇合成0～2时心肌缺血主峰6～12时次峰18～24儿茶酚胺、肾素6～7时血管紧张素、醛固酮6～8时胃酸14时至次晨2时血小板双相聚集性6～9时时辰药理学的临床应用肾上腺皮质激素等与时辰药理学心血管疾病与时辰药理学哮喘的治疗与时辰药理学胃溃疡与时辰药理学高血脂与时辰药理学肾上腺皮质激素与时辰药理学体激素分泌呈昼夜节律性变化，分泌的峰值在早晨7:00～8:00时，2～3小时后就迅速下降约1/2，然后逐渐减少直至午夜的分泌量最少。将1天的剂量于上午7:00～8:00时给药或隔日早晨7:00～8:00时1次给药，可减轻对下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统的反馈抑制，减轻肾上腺皮质功能下降，甚至皮质萎缩的严重后果，且消化系统溃疡出血的发生率降低，并发感染的机会也减少。心血管疾病与时辰药理学人的血压有昼夜波动，其规律是6:0012:00维持在较高水平，峰值在10:00左右，然后逐渐下降，下午3-6时，再次升高，直到午夜至凌晨2-3时，血压降至一日中的最低谷状态；高血压病人根据24小时动态血压可分为勺型、非勺型、反勺型、超勺型高血压。高血压心血管疾病与时辰药理学心血管疾病与时辰药理学1.杓型血压上午7时和下午4时两次为宜，使药物作用达峰时间正好与血自然波动的两个高峰吻合，此时降压效果最好。不宜在睡前或夜间服用，以避免血压于夜间的睡眠中过低导致组织灌注不全而诱发缺血性脑卒中，尤其是老年人。2.非杓型血压应于晚间睡前服药。钙通道阻滞剂和ARB类药物于早晨或晚上服药对24h平均血压的作用相同，但晚上服药可更有效地降低夜间平均血压，进而有助于非杓型血压向杓型血压的转换心血管疾病与时辰药理学心绞痛发作有昼夜节律性，发作高峰时间均在上午6～12时，这一期间冠状动脉血流明显减少，心肌缺血、血小板聚集增加，为心肌供血不足的高峰，此时最易发生心绞痛，故上午用药比下午用药更有效心绞痛哮喘的治疗与时辰药理学哮喘发作的昼夜节律：23:00-06:00最严重①呼吸道对抗原敏感性高，②呼吸道对乙酰胆碱和组胺敏感性高，③血清糖皮质激素水平低，④血中肾上腺素水平下降，⑤呼吸道交感神经张力下降哮喘的治疗与时辰药理学哮喘的治疗时间抗哮喘药氨茶碱缓释片、长效β2受体激动剂（班布特罗、丙卡特罗）、白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特钠）等每晚睡前0.5小时服药一次的平喘效果显著优于每天2次给药方案。胃溃疡与时辰药理学人体胃酸分泌从中午开始缓慢上升，至20:00时左右急剧升高，22:00时达到高峰。胃溃疡与时辰药理学胃酸分泌抑制剂包括H2受体拮抗剂（西咪替丁、雷利替丁等）、质子泵抑制剂（奥美拉唑、泮托拉唑等）全天量睡前顿服的疗法，这种服法与分次服效果相同或更好，既方便了患者，又减少了不良反应。高血脂与时辰药理学由于胆固醇主要在夜间合成，所以他汀类药物晚上给药比白天给药更有效。如：辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀钙等，采用晚间顿服比每日3次服药效果更好。口服药物的最佳服用时间治疗目的与药物作用原理提高口服药物生物利用度降低药物不良反应发生频率适宜早晨服用的药物(1)肾上腺皮质激素：晨起服用可避免对激素分泌的反射性抑制作用，对下丘脑-垂体-肾上腺皮质抑制较轻，不良反应少。(2)抗抑郁药：抑郁症患者常表现暮轻晨重，氟西汀、帕罗西汀等宜于晨服。(3)降压药：由于血压呈昼夜节律性波动，白天血压高于夜间，治疗高血压时要将白天过高的血压降至正常。(4)质子泵抑制剂：泮托拉唑、兰索拉唑等PPI早晨服用1片，如需一日2次，可在睡前加服1次。(5)泻药：硫酸镁晨服可迅速在肠道发挥作用。适宜餐前服用的药物(1)胃黏膜保护药：硫糖铝、胶体果胶铋、胶体次枸橼酸铋等空腹服用使药物充分作用于胃壁。(2)健胃药：龙胆、大黄宜于餐前10min服用，促进食欲和胃液分泌。(3)促胃肠动力药：甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利莫沙比利宜于餐前吃，利于促进胃蠕动和食物排空(4)助消化药胰酶肠溶片应饭前一小时服,使其快速通过胃而入小肠中起效。适宜餐前服用的药物(5)降糖药：磺酰脲类降糖药如格列喹酮、格列吡嗪等宜餐前30min服用，促胰岛素分泌剂诺和龙宜餐前15-20min服用。(6)抗骨质疏松药：为尽快将药物送至胃部，降低对食道的刺激，口服双膦酸盐如阿仑膦酸钠、帕屈膦酸钠等宜在清晨用一满杯白水送服，并且在服药后至少30分种之内和当天第一次进食前，病人应避免躺卧。本品不应在就寝时和清早起床前服用，否则会增加发生食道不良反应的危险。适宜餐中或进食服用的药物(1)降糖药：阿卡波糖应随第一口饭吞服，格列美脲于第一次就餐时服。二甲双胍在餐中或餐后服用，减少胃肠道刺激。(2)助消化药：胃蛋白酶合剂应在吃饭时同服,以使它与胃中食糜充分混合而起效;酵母片应饭前或饭时嚼碎服,以使其内的干燥酵母菌体中所含丰富的营养物质(如维生素,糖类,氨基酸和无机盐类等)充分溶出而被人体吸收;(3)抗骨性关节炎药：氨基葡萄糖进餐时或饭后服用可减少短暂的胃肠不适。适宜餐中或进食服用的药物(4)利胆药：熊去氧胆酸于早、晚进餐时服用，可减少胆汁胆固醇的分泌，有利于结石中胆固醇的溶解。(5)抗血小板药：噻氯匹定宜于餐时服用，可提高生物利用度并减轻胃肠道不良反应。(6)抗心力衰竭药：卡维地洛对充血性心衰者必须餐时服用，以减缓吸收，降低体位性低血压的发生。(7)减肥药：奥利司他随进餐时服用，可减少脂肪的吸收率。适宜餐后服用的药物(1)非甾体抗炎药：包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等，为减少对胃肠的刺激，大多数应于餐后服(2)维生素：口服后主要由小肠吸收，空腹服时药物被迅速吸收入血，致使维生素在血液中的浓度增高，尚未被人体利用之前即经过肾脏通过尿道排出体外，使药效明显降低(3)H2-受体拮抗剂：西咪替丁、法莫替丁等于餐后服比餐前服效果为佳，这是因为餐后胃排空延迟，有更多的抗酸和缓冲作用时间。适宜餐后服用的药物(4)利尿药：氢氯噻嗪、安体舒通餐后服用可增加生物利用度。(5)抗酸药：氢氧化铝、碳酸钙等抗酸药空腹服用的药物立即自胃排除，故应在餐后1.5h服用。适宜睡前服用的药物(1)催眠药：苯巴比妥、地西泮等催眠药宜睡前服用(2)平喘药：哮喘多在凌晨发作，睡前服用沙丁胺醇氨茶碱、二羟丙茶碱(喘定)，止喘效果更好，但氨茶碱宜早上服用，毒副作用最小。(3)血脂调节药：辛伐他汀、氟伐他汀等睡前服，缘于肝脏合成胆固醇峰期多在夜间，晚餐后服药有助于提高疗效。(4)抗过敏药：苯海拉明、异丙嗪、氯苯那敏、赛庚啶、酮替芬等服后易出现嗜睡、困乏和注意力不集中,睡前服安全并有助于睡眠。适宜睡前服用的药物(5)缓泻药：酚酞等缓泻药服后约12h排便，于次日晨起泻下。(6)铁剂：晚8:00左右补充铁剂吸收率高，疗效延长。(7)H2-受体拮抗剂：睡前顿服，可抑制夜间基础胃酸分泌。(8)补钙：骨骼对钙的吸收力度在夜间最大，在临睡前补充钙，能为夜间的钙代谢提供充足的原料，增加血液中钙的浓度，还能减少心脏病、中风、哮喘、肺气肿等疾病的发生。醒醒，该吃药了