欧洲心血管疾病预防临床实践指南..

欧洲心血管疾病预防临床实践指南（2012版）什么是心血管疾病（CVD）预防CVD预防是指一系列针对大众和个体的综合行动，其目标为根除、消除或减少心血管疾病及其相关伤残导致的危害。预防措施基于心血管流行病学和循证医学。指南目标帮助医生和其它卫生工作者预防或降低冠心病、脑卒中和外周血管疾病的发生。提供预防的基本理论、重点、目标、风险评估方法，以及包括生活方式指导和必要的药物应用的预防方法。本指南更新信息CVD风险分为四级：极高危，高危，中危，低危40岁以上男性、50岁以上或者绝经期女性应该进行危险因素筛查大多数欧洲人群CVD的发病风险较低危险年龄的概念社会心理危险因素的重要性血压更新所有高血压患者需要生活方式评估各类主要降压药物的临床应用有相同的地位目标血压是140/90mmHg急救车和家庭血压测量的目标值新生物标记物的作用有限拒绝被动吸烟特定饮食方案的作用多模式行为干预效果项目实施的指导全科医生是预防措施的主要提供者，护士对项目实施的协助作用非常重要糖尿病更新CVD预防的糖化血红蛋白目标值：7%(53mmol/mol)目标血压140/80mmHg推荐使用他汀类药物，以降低糖尿病患者的CVD风险血脂更新LDL-C的目标值：极高危患者：1.8mmol/L(70mg/dl)高危患者：2.5mmol/L(100mg/dl)中危患者：3.0mmol/L(115mg/dl)为什么要开展CVD预防动脉粥样硬化性CVD，特别是冠心病和缺血性卒中是全球过早死亡的首要原因。CVD对男女的健康都有影响。欧洲人群75岁前发生的死亡中，死于CVD的女性为42%男性为38%。预防的效果：在已经下降的冠心病死亡率中，50%归因于危险因素的改变，40%归功于诊疗技术的进步。CVD预防的主要人群危险因素筛查应当在40岁以上男性、50岁以上或者绝经期女性中进行包括血脂谱的危险因素筛查总体风险评估推荐在尚无CVD证据的无症状成人中使用多重危险因素评分量表（SCORE）进行总体CVD风险的评估。高危个体包括已确诊的CVD、糖尿病、中等到严重程度的肾脏疾病、单个危险因素水平极高或SCORE评分为高危。CVD危险分层极高危具有任何以下特征的个体：经介入或非介入检查（如冠状动脉造影、核素成像、超声心动图负荷试验、超声提示颈动脉斑块）证实的CVD，以往心肌梗死病史、急性冠脉综合征、冠状动脉血运重建术（经皮冠状动脉介入治疗或搭桥手术）和其它动脉血管重建手术、缺血性脑卒中和外周动脉疾病。糖尿病（1型或2型）同时伴1或多个心血管危险因素，和（或）伴有靶器官损害（如微量蛋白尿：30-300mg/24小时）。严重的慢性肾脏疾病（CKD）[肾小球滤过率（eGFR）30ml/min/1.73m2]。SCORE评分≥10%。高危显著升高的单一的危险因素，如家族性血脂异常和重度高血压。糖尿病（1型或2型），但无其他心血管危险因素或靶器官损伤。中度慢性肾脏疾病（CKD）[肾小球滤过率（eGFR）30-59ml/min/1.73m2]SCORE评分10年发生致死性CVD的风险≥5%但10%。中危SCORE评分10年发生致命CVD的风险≥1%但5%时属于中度发病风险，大多数中年人属于此类。低危低危人群的SCORE评分1%，不具有其他可能导致风险增加的指标SCORE评分图的使用需要的参数：性别，年龄，吸烟史（吸/不吸），血压和总胆固醇（mmol/L）。找出最接近个体年龄、胆固醇水平和血压值的小方格，记住若个体的年龄、胆固醇水平和血压值越靠近高一级别，其患病风险越高。核查其他可能导致危险增加的相关指标。确定10年CVD死亡的绝对风险。SCORE评分表其他相关指标医生应根据专业知识和判断能力因地制宜的使用危险评估图。与所有其他的危险度评估系统一样，对心血管疾病死亡率呈下降趋势的国家，危险度可能会被高估；而对死亡率呈上升趋势的国家，危险度则会被低估。若存在下列情况，实际危险可能会高于危险评分图所指示的危险：久坐不动或者有肥胖，特别是中心型肥胖者。有明确的早发心血管疾病家族史者。社会贫困阶层。低高密度脂蛋白胆固醇者或高甘油三酯者。糖尿病患者（无其他危险因素或靶器官损伤）：与未患糖尿病人群相比，女性的危险度可能会高5倍，男性会高3倍。有亚临床动脉粥样硬化改变，[踝臂指数降低或影像学（如颈动脉超声、CT扫描）的异常]，但尚无症状。相对危险度评分此量表主要用于评价CVD绝对低危风险的年轻人，与同年龄段人相比，其风险达到正常值的倍数。它有助于促进戒烟、健康饮食和体力锻炼的开展，同时筛检出需要使用药物治疗的人群。危险年龄一个有多种危险因素者的危险年龄可能与无危险因素者相同，如下图所示。这有助于增加改变危险因素的改变的动力以降低危险年龄其他危险评估建议危险度评估应当考虑社会心理因素。较低社会阶层的人危险会增加，且独立于其他危险因素水平患有睡眠呼吸暂停或勃起功能障碍的患者应当进行危险度评估。纤维蛋白原，高敏C反应蛋白和/或同型半胱氨酸的测量可作为对异常或中危CVD患者精确评价其危险度的重要补充。对CVD中危的人群可以考虑使用颈动脉IMT、ABI（踝臂指数）或者CT动脉钙化评分。常见遗传变异的检测对CVD的危险度评估尚无价值帮助人们改变行为习惯的建议与患者建立良好的关系。确保患者理解生活方式与疾病间的关系。和患者一起发现他们自身需要改变的危险因素。探讨是否存在一些关键的障碍，或找到榜样。制定个体化的生活方式调整计划，建立可实现的改变生活方式的目标。增强患者改变的决心，定期监测进展情况。需要时，获得其他卫生工作者的帮助（护士，理疗师，营养学家等）。如何进行心血管疾病预防——针对行为因素改变生活方式的建议采用认知-行为的干预措施（如激励性访谈）以促进生活方式改变。当需要且可行时，应要求专业的卫生保健人员（例如护士、营养学家、心理学家等）参与干预。对于极高风险的个体，应当进行多方面的干预，包括综合的健康生活方式指导和药物治疗、运动训练、压力调节并提供针对社会心理危险因素的咨询。社会心理危险因素的治疗建议开展多模式的行为干预，综合健康教育，体育锻炼和进行针对社会心理危险因素以及如何应对疾病的心理疗法。临床上有明显抑郁、焦虑、敌对等症状的病例，应考虑采用心理疗法、药物疗法或联合治疗。尽管没有证据显示患者可以在心血管终点事件上获益，但这种方法能够改善心理症状并且提高健康相关的生活质量关于吸烟的建议任何形式的吸烟都是心血管疾病独立且强关联的危险因素，因此必须戒除。暴露于被动吸烟环境能增加心血管疾病的危险，因此必须避免。鼓励年轻人应该远离烟草。应该建议所有的吸烟者戒烟并对他们提供帮助：采用强化支持疗法进行戒烟，并给予有计划的随访可提高戒烟率。临床常规实践中戒烟的‘5A’策略询问：抓住每一个机会系统地询问吸烟状况。建议：明确地建议所有吸烟者戒烟。评估：确定吸烟者成瘾的程度和戒烟的意愿。帮助：在戒烟策略上达成一致，包括确定戒烟日期，生活方式的建议和药物支持。计划：制定随访的日程表。关于膳食营养的建议健康的饮食是预防心血管疾病的基石通过多不饱和脂肪酸的替代，使饱和脂肪酸摄入小于总能量的10%。反式不饱和脂肪酸的摄入越少越好，最好不要从加工食品中摄入，从天然食品中的摄取量应小于摄入总能量的1%。每天摄入的盐应5克。每天从全麦食品，水果和蔬菜中摄入30-45克膳食纤维每天200克水果(2-3份)。每天200克蔬菜(2-3份)。每周至少吃两次鱼，其中一次是富含脂肪的鱼。男士每天饮用不多于2杯的含酒精饮料（酒精20克/天），女士每天饮用不多于1杯的含酒精饮料（酒精10克/天）。关于体重的建议超重（BMI25kg/m2）以及肥胖（BMI30kg/m2）人群应当减重，因为这将对血压和血脂异常产生有利影响，从而降低心血管疾病危险。如果女性腰围在80-88厘米，男性腰围在94-102厘米，体重不能再增加。如果女性腰围88厘米，男性腰围102厘米则建议减重。超重和肥胖都会增加患心血管疾病死亡的风险。BMI和全因死亡率之间存在J型关系曲线。BMI范围在20-25kg/m2时全因死亡率最低。体力活动的建议即使在训练效果显著之前，任何类型的体育锻炼均可减少心血管疾病的风险。这是个好消息。健康成年人每周进行体育活动或者中等强度以上的有氧运动时间应为2.5-5小时，或者每周1-2.5小时的高强度运动。强烈建议久坐不动的人开始低强度的锻炼。体育锻炼/有氧运动训练每次应该超过10分钟，每周均匀的分配时间，多次进行。曾患急性心肌梗死，有CABG或PCI史，稳定型心绞痛或者慢性稳定性心衰的患者，应该在医生的指导下开展中等强度的有氧运动，每周不少于3次并且每次不少于30分钟。强烈建议久坐不动的患者在进行充分的运动相关风险评估后，开始低强度的体育锻炼。如何进行心血管疾病预防——针对危险因素血压水平的定义与分类aBP=血压，a.未经治疗者的血压水平。不同时间地点的测量下高血压的定义BP=血压；DBP=舒张期血压；SBP=收缩期血压血压控制的建议所有高血压的患者及正常血压高值的个体都推荐采用改变生活方式的干预措施，比如控制体重、增加体育锻炼、限制饮酒、限制钠的摄入以及增加水果、蔬菜、低脂奶制品的摄入等。所有高血压患者的目标收缩压应140mmHg，舒张压90mmHg。主要的抗高血压药物（如利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂、血管紧张受体阻滞剂、β受体阻滞剂）的降压效果无明显差别，均可在高血压的起始治疗和维持治疗中使用。一级或二级高血压的患者伴中度的CVD危险的患者，应观察几周再行药物治疗。对于无任何危险因素的一级高血压患者，需观察数月再行药物治疗，同时改变其生活方式控制血压。但大多数患者则需要一种以上的药物才能完全控制血压。三级高血压患者和心血管病高危和极高危的一级或二级高血压患者，应该立即开始药物治疗。每一位高血压患者，采用SCORE危险评分表来进行危险分层式最基本的要求。有证据表明亚临床阶段的器官损害对心血管病死亡风险的预测独立于SCORE评分，可以对低危或中危的高血压病人做是否存在亚临床器官损害的检查。明确患有心血管疾病的高血压患者或者10年心血管疾病死亡风险5%（基于SCORE评分表）的高血压患者应采用他汀类药物治疗。具有多种代谢危险因素的高血压患者，由于药物可能会增加新发糖尿病风险，不推荐使用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂。糖尿病患者推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂或肾素-血管紧张素受体阻滞剂。控制糖尿病的建议加强糖尿病患者的血糖控制可以减少微血管并发症的风险，轻度减少心血管疾病的发生风险。糖尿病患者预防CVD的HbAIC目标水平为7.0%（53mmol/mol）。控制HbAIC的水平至6.5%（48mmol/mol）（HbAIC的最低安全水平）对诊断糖尿病可能有所帮助。对于长期糖尿病患者，此目标可能降低微血管终点的发生风险。如果患者耐受且无禁忌症，二甲双胍应作为糖尿病的一线治疗药物。糖尿病患者推荐使用他汀类药物，降低心血管疾病风险。糖尿病患者强化血压的控制可以降低大血管和微血管病变的风险。糖尿病患者推荐的血压范围为140/80mmHg。患有复杂疾病的患者应避免低血糖和体重增加，并且可进行个体化治疗（包括治疗目标制定和药物选择）。临床上未诊断动脉粥样硬化疾病的糖尿病患者不推荐使用抗血小板药物阿司匹林。抗血小板治疗的建议在冠脉综合症急性期和随后的12个月内，若无禁忌症如较大的出血风险时，推荐双重抗血小板药物治疗，即P2Y12抑制剂（替卡格雷或普拉格雷）与阿司匹林同时使用。不能耐受替卡格雷或普拉格雷的病人推荐使用氯吡格雷（负荷剂量600mg,日剂量75mg）。在心肌梗死之后的慢性期（12个月），推荐使用阿司匹林作为预防用药。非心源性血栓短暂缺血性发作或缺血性脑卒中的病人，推荐使用双嘧达莫加