病案信息学概述-ppt课件

病案信息学概述•按照记录形式不同，病历分为：纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。•电子病历：是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。病案名称•①传统医学：“诊籍”、“医案”、“脉案”等。•②现代医学：病案、病历、病史等。•③国外：“医疗记录”、“病例历史”、“健康记录”等。•为了统一名称，我国卫生部于1953年统一命名为“病案”。病案与病历的区别•案——案卷，历——过程。•①病历：指在医疗过程中的医疗记录，当病案在医疗过程中，称之为写“病历”(运行病历)。•②病案：指完成整个医疗活动的医疗记录，当病案回收到病案室，按规定整理、编码、装订成册、归档，称之为“病案”(归档病历)。※现实中病案与病历常常未加区别而混用。病案的种类•①门诊病案(包括急诊观察病案)：一级医院必须建立和保管门诊病历，大部分二级以上医院未对门诊病案进行管理，北京协和医院例外。•②住院病案(包括家庭病床病案)：我们经常讲的病案主要是指住院病案。病案质量的评价标准一份合格的病案应当能够回答下列问题：•①谁？病人是谁、医生是谁、护士是谁•②什么？患者接受医疗的是什么疾病•③为什么？为什么要这样医疗•④什么地方？医疗操作在什么地方进行•⑤怎么样？医疗活动是怎么进行的病案与病案信息管理的定义病案的定义病案管理与病案信息管理的定义病案信息的作用病案信息管理工作的范畴各类人员对病例的职责病案信息管理的发展趋势（电子化）病案管理与病案信息管理的定义•1、病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。•2、病案信息管理：除对病案的物理性质管理外，还包括对病案记录内容的深加工，由病案资料中提炼信息，对病案中的有关资料分类加工、分析统计，对收集资料质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供卫生信息服务。病案信息管理包括：•①病案组织管理•②病案质量管理•③病案技术管理•④疾病分类和手术及医疗操作分类管理•⑤病案统计信息管理病案信息管理是病案管理的更高阶段，目前我国已从病案管理过渡到病案信息管理阶段。•病案管理≠病案信息管理•病案信息管理≠医院信息管理•病案信息管理≠卫生信息管理病案信息学病案信息学：是研究病案资料发生、发展、信息转化、信息传递、信息系统运行规律的学问。•①病案信息学涉及的学科范围基础医学、临床医学、流行病学、心理学、医学生物工程学、社会伦理学、医院管理学、组织管理学、疾病分类学、统计学、计算机技术以及国家政策与法律、法规等相关专业内容。•②病案信息学的研究对象病案管理、病案部门组织、信息加工技术、方法和标准。病案信息学•③病案信息学的任务通过理论研究，总结出一套行之有效的技术、方法和标准指导病案实际工作，使病案资料的收集、整理、分类、存储、信息加工、资料或信息的提供、病案管理的质量监控、病案书写质量监控等工作流程更加简便易行，更符合时代的特点、客观实际的需要。病案信息学还应当研究病案教学的规律，通过正规专业教育及继续教育培养专业人才。病案与病案信息管理的定义病案的定义病案管理与病案信息管理的定义病案信息的作用病案信息管理工作的范畴各类人员对病例的职责病案信息管理的发展趋势（电子化）病案的作用•1、医疗作用•2、研究作用•3、教学作用•4、管理作用•5、医疗付款作用•6、医疗纠纷和医疗法律依据作用•7、历史作用•四个功能：备忘、备考、守信、凭证医疗作用•医疗作用（备忘）•病案记录是医务人员对疾病进行诊断和治疗的依据，病案资料可以维系医疗团体内部或医疗机构之间的信息传递，成为医务人员工作的桥梁、纽带。病案的备忘功能使医务人员在短时间内便可复习和掌握病人的健康史，包括家族史、既往病史、近期用药史、医疗史、药物过敏史等重要的信息，它对于病人的病情判断、诊疗计划至关重要。研究作用•研究作用（备考）•临床研究主要是对案例的研究，即个案或多个案例的研究。临床流行病学研究则是对案例相关性的研究，是对疾病在家族、在人群中流行和分布的研究。上述的研究都是通过统计分析，比较观察病例之间的特殊性、关联性以获得对疾病发生、发展规律的解释，找出最佳的预防方案和治疗方案。教学作用•教学作用（备考）•没有一种疾病的临床表现是完全相同的，不同体质、不同年龄对疾病会有不同的反映。教科书使用的是临床的典型病例，在实际的临床工作中，不典型病例是很常见的。病案作为教材的优点在于它的实践性，它记录人们对疾病的认识、辨析、治疗的成功与失败的过程。因此病案的多样性使病案被誉为活的教材（第二类医学书）。医院管理作用•医院管理作用（备考）•病案中包涵了大量人、财、病症、手术操作信息，通过对病案资料的统计加工，便可以了解医疗水平和管理水平。•例如，病种的变化、住院天数的变化、医疗付费的增减，都可以反映出医院的医疗质量和管理水平。当一所三级甲等医院的疾病和手术谱与二级医院的相同时，说明医院分级不够成功，当知名医师做大量比例的一级手术时，反映出对年轻医师的培养存在缺陷；反之年轻医师做三、四级手术的统计数据又可以反映出医疗准入与医疗安全存在隐患。分析数据变化的原因，对医院制定管理目标、评价管理质量有极其重要的意义。病案首页信息已经全部作为医院评审的依据。医疗付款作用•医疗付款作用（凭证）•随着我国医疗改革的深入，病案在医疗付款中的凭证作用日益显现。病案如果丢失，将会遭到拒付。如果医嘱中记录了抢救费，病案记录中必须有抢救记录证实抢救的存在。如果医嘱中收了CT检查费，则病案中必须有CT检查报告，否则视为未执行检查拒付检查费。这对病案记录的完整性、保管的完好性等提出了严格的要求。•在我国，DRGs虽然还处于研究阶段，北京地区已经有部分医院试点使用DRGs-PPS付费制度。医疗纠纷和医疗法律依据作用•医疗纠纷和医疗法律依据作用（守信）•医院极容易产生医疗纠纷和法律事件。在病案中，有一系列的病人或家属签字文件，如住院需知、手术同意书、危重病情通知书等。这些具有病人或家属签字的知情同意书等文件赋予医院某种权力，它具有法律作用。除了病人及家属签字的文件外，病案记录的本身也是具有法律意义的文件，它记录了医务人员的诊治过程，一旦病人向法庭起诉医院并涉及病案时，医院必须向法院提供病案记录，提供医院“无过错”的证据，提供不出病案其后果则更为严重。历史作用•历史作用（备忘）•病案记录了人的健康史，也记录了人类对疾病的抗争史，同时病案记录也可以反映某一历史时期的特殊历史事件。例如，现在不少人到医院要求提供出生记录，以作为移民到国外的证件。又如，北京协和医院的病案记录统计表明，日本侵华期间使用了细菌战毒杀我国人民，结果华北地区霍乱病例明显增加。病案与病案信息管理的定义病案的定义病案管理与病案信息管理的定义病案信息的作用病案信息管理工作的范畴各类人员对病例的职责病案信息管理的发展趋势（电子化）病案信息管理工作的范畴•一、收集：是病案信息管理工作的第一步。•二、整理：是指病案管理人员将收回的纷乱病案资料进行审核、整理，按一定的顺序排列，将小纸张的记录粘贴，形成卷宗。•三、加工：是将资料中的重要内容转换为信息，手工加工的手段是采用索引形式，电子加工的手段是采用数据库形式(大部分医院已使用)。病案信息管理工作的范畴•四、保管：是指病案入库的管理。对病案库的环境有一定的要求。如，病案库的温度、湿度、防尘、防火、防虫害、防鼠、防光等等。•五、质控：是通过查找质量缺陷，分析造成缺陷原因，最终达到弥补缺陷的目的。病案质控包括：病案管理质控和病案内容（书写）质控两部分。•六、服务：病案只有使用，才能体现其价值。使用病案的人员包括医护人员、医院管理人员、司法人员、律师、病人及家属、医疗保险、劳动仲裁等。病案与病案信息管理的定义病案的定义病案管理与病案信息管理的定义病案信息的作用病案信息管理工作的范畴各类人员对病案的职责病案信息管理的发展趋势（电子化）各类人员对病案的职责•一、医院管理人员：病案信息的使用者•二、医护人员：病案信息的记录和使用者•三、病案信息管理人员：病案信息的加工者•四、病人：病案信息的提供者病案与病案信息管理的定义病案的定义病案管理与病案信息管理的定义病案信息的作用病案信息管理工作的范畴各类人员对病案的职责病案信息管理的发展趋势（电子化）病案信息管理的发展趋势（电子化）•一、广泛、深入地涉及医院经营管理•二、涉及医疗纠纷和法律案件•三、病案管理向病案信息管理方向发展•四、对传统纸张病案及索引的电子化加工•五、对专业人才有强烈需求随着信息技术的发展，目前病案信息管理已发生了显著的变化，数字化、高智能化的电子病案的开发和应用已成为病案信息管理发展的趋势。重点·电子病案管理内容提要概述电子病案的建立电子病案的质量监控电子病案的使用管理电子病案的临床数据库一、电子病案产生的背景及概念病案是有关病人健康情况的文件资料。可以是文字形式，也可以是图表、图像、录音等其他形式。载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备纸质病案的缺陷（1）在没有建立HIS的医疗机构中，病历通常手工书写，以纸介质保存，称纸质病历。（2）纸质病历存在的问题：1）保存分散，难以查找，容易丢失。2）内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。3）诊疗上或管理上的必然的信息缺失4）科学分析时需要转抄，不易复制，容易出现潜在错误。5）限于诊疗过程各个时期的记述，整个过程不能进行横向信息的比较6）只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。纸质病案的缺陷什么是电子病案电子病案问世后，其定义没有统一的认识，有多种提法，我国倾向使用EMR。•电子病案（EMR）也称计算机化的病案系统，或称为基于计算机的患者记录（CPR）。•它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源--------引自卫生部《电子病历基本架构与数据标准（试行）》电子病案由纸质病案演变而来，但它并不是电子化的纸质病历，它更强调满足二次利用的需求。电子病案的真正内涵表现了下面一些特征：在时间跨度上，它强调覆盖个人从生到死的整个生命周期；在内容范围上，它既包含传统意义上纸张病历记录，而且还包含检查图形、影象和出生、免疫接种、查体记录等健康信息；在应用上，它突破了一个医院而扩展到家庭、社区乃至整个社会，能让有需要的人及时准确完整的获得患者的病案信息。电子病案的内涵二、电子病案的发展趋势（1）电子病案的发展历史20世纪70年代，荷兰和英国社区医疗系统率先使用；20世纪80年代末，电子病案大量进入国外综合性医疗中心和专科医院。20世纪90年代后，电子病案被大量引入大型综合医院病融合大量最新技术。（2）发达国家电子病历的发展情况由于社会对电子病历的需求很高，表现在Ø社区医疗健康服务Ø医疗保险的审核控制Ø贯彻以病人为中心的服务Ø数字化医院的创建等u因此使得世界各国对发展电子病案投入了大量人力和财力。美国电子病历发展历程•阶段一：自由发展阶段年份政府政策学术研究技术及标准1991IOM发布电子病历报告1996HIPPA法案发布1997IOM修订电子病历报告IHE成立1999IOM发布TOErrIsHuman2000HL7发布CDA标准2003Gartner5代电子病历发展模型美国电子病历发展历程•阶段二：国家政策和政府推动阶段年份政府政策学术研究技术及标准2004布什发表国情咨文10年建立电子病历HIEIROI研究报告：电子病历每年节约780亿CCHIT认证委员会2005HTSP成立2006HIMSSAnalyticsEMR