心脏再同步化治疗(CRT)

心脏再同步化治疗（CRT）ContentsCRT的治疗心衰机制1CRT的适应症2CRT的手术及并发症3CRT的术后无反应处理4ContentsCRT的治疗心衰机制1CRT的适应症2CRT的手术及并发症3CRT的术后反应4中国成人患病率为:0.9%估计中国心衰总人数约为585万男性0.7%;女性1.0%北中国：1.4%;南中国：0.5%城市人口:1.1%;农村人口:0.8%在西方国家，心衰患病率在1.5％－2%之间，美国有4.5百万心衰患者，每年新增40－70万心衰流行病学心衰患者电激动异常：心衰患者常见窦房结功能不全和房性心律失常超过一半患者会发生病理性房室传导约1/3心衰患者出现心室传导异常，最常见LBBB心衰患者心脏失同步的发生率QRS波≥120ms：25%－50%左束支阻滞：15%－27%房室失同步：35%衰竭心脏电活动不同步：•房室不同步•左、右心室不同步•室内各壁不同步导致•心输出下降•二尖瓣反流•心脏重构室间、室内失同步使心脏失去同向收缩，室间隔收缩提前，左室游离壁收缩延迟，室间隔反常运动和血液在心室的分流，房室不同步使舒张期充盈时间缩短，充盈下降，心输出量减少。不同步引起心输出量减低机制：左室后乳头肌功能不全，尤其存在LBBB时--左室后侧壁基底部的心肌电活动和机械活动病理性延迟，导致后乳头肌功能发生障碍，使二尖瓣后叶脱垂，而造成二尖瓣反流。PR间期过长引起舒张和收缩期功能性二尖瓣反流。不同步引起二尖瓣反流机制：心衰，尤其是LBBB时，左室后侧壁电和机械活动滞后，心肌收缩速率的达峰时间明显延迟，左室内压达峰并冲开主动脉瓣射血时，收缩还未达峰的左室侧后壁的局部压力较低，使左室内压较高的血流向低压的侧壁发生分流，逐渐引起心脏横向重构并形成球形心。不同步引起心室重构的机制：是指心房同步的双心室起搏治疗。通过双心室起搏纠正室间或心室内不同步，增加心室排血和充盈，减少二尖瓣返流，提高射血分数。CRTCRT植入后，左室导线的植入部位要尽可能靠近左室侧后壁基底部，使该部位滞后的电和机械活动大大提前，从而纠正后乳头肌功能不全，使二尖瓣反流明显减少或消失；使室间隔和左心室游离壁同步收缩，减少室内分流，逆转心室重构，恢复室间隔对左心室收缩的支持作用，通过程控AV或PV间期优化房室传导，提高心房收缩对左心室充盈的作用，减少因为房室延迟造成的舒张期二尖瓣返流，增加前向射血。除了上述的电机械机制以外，部分研究还发现双心室起搏可降低血浆中去甲肾上腺素的浓度，改善心力衰竭导致的神经内分泌紊乱。有证据表明长期心脏同步化治疗会增加脑钠肽等神经激素，并且能重建自主神经平衡。对于改善心力衰竭具有一定意义。协调左右心室间和左室内的收缩，改善左室收缩功能，提高LVEF。--与正性肌力药物相反，CRT不会增加心肌耗氧。调整房室间期，增加舒张期充盈时间，优化左室充盈。同步左室后侧壁收缩，减少功能性二尖瓣收缩。长期可逆转左室重构。CRT治疗慢性心力衰竭的机制ContentsCRT的治疗机制1CRT的适应症2CRT的手术及并发症3CRT的术后反应及处理42013年EHRA/ESCCRT指南（一）窦性心律患者植人CRT的适应证：Ⅰ类:①QRS波宽度＞150毫秒、LBBB、射血分数≤35%以及NYHA心功能分级Ⅱ〜Ⅳ级的患者（I/A）。②QRS波宽度120〜150毫秒、LBBB、射血分数≤35%以及NYHA心功能分级Ⅱ〜Ⅳ级的患者（I/B）。Ⅱa类:QRS波宽度150毫秒、非左束支阻滞、射血分数35%以及NYHA心功能分级Ⅱ〜Ⅳ级的患者。Ⅱb类:QRS波宽度120〜150毫秒、非左束支阻滞、射血分数35%以及NYHA心功能分级Ⅱ〜Ⅳ级的患者。Ⅲ类:QRS波宽度120毫秒，慢性心衰患者，不推荐CRT治疗。2013年EHRA/ESCCRT指南（一）窦性心律患者植人CRT的适应证：上述指南推荐与美国指南有所不同。美国指南仅将QRS波宽度150毫秒作为Ⅰ类适应证，而欧洲指南将Ⅰ类适应证范围扩大到QRS波宽度120〜150毫秒。对于非左束支传导阻滞的患者(例如，QRS波宽度150毫秒的右束支传导阻滞患者），也可以植入CRT，但推荐级别为Ⅱa。QRS波宽度120〜150毫秒的非左束支传导阻滞患者，植人CRT的推荐级别进一步降至Ⅱb。新指南对于窦性心律患者植人CRT的适应证强调左束支传导阻滞和QRS波宽度。其中，指南指出对CRT反应最好的患者特点包括女性、宽QRS波(150毫秒)、完全性LBBB、除外缺血性心肌病，此时患者获益最大。然而，对于QRS波群120毫秒的心力衰竭患者而言，尚无证据表明可以通过CRT获益。2013年EHRA/ESCCRT指南（二）合并房颤患者的CRT适应证：Ⅱa类:①射血分数35%、NYHA心功能分级Ⅲ〜Ⅳ级、QRS波宽度120毫秒的房颤心律患者，也可考虑CRT植人，但必须满足以下任意一项条件:a.药物控制心室率保证心室起搏器比例接近100%；b.植人后行房室结消融，使得双室起搏比例达到100%。②因房颤造成心室率过快、须进行房室结消融并安装起搏器，则新指南推荐直接安装CRT而非普通起搏器。2013年EHRA/ESCCRT指南ContentsCRT的治疗机制1CRT的适应症2CRT的手术操作及并发症3CRT术后反应及处理4CRT手术主要是左室电极植入冠状窦电极插入逆行冠状静脉造影选择靶静脉送入左室电极其他同常规双腔起搏器放置右房右室电极参数测试左室电极需注意有无膈肌刺激插入冠状窦电极逆行冠状静脉造影选择靶静脉植入左室电极左室电极右房右室电极植入靶静脉选择可接受的左心室的起搏电极导线参数为：起搏阈值≤3.5V且不会因起搏电压过高引发膈肌跳动，R振幅≥5mV，阻抗300~1000欧姆。ContentsCRT的治疗机制1CRT的适应症2CRT的手术操作及并发症3CRT的术后无反应的处理4CRT术并发症起搏系统感染膈肌刺激电极脱位术后无反应冠状静脉夹层、心肌穿孔电极导线断裂、绝缘层破损气胸、血气胸…术后无反应者的处理CRT无反应的原因可能是多方面的。目前认为，影响CRT反应性的因素包括：左室失同步，心脏的瘢痕负荷，心脏的存活心肌或梗死心肌的位置和范围，左室电极植入的部位以及电极是否位于瘢痕区域等。因此，如何优化CRT治疗策略对于提高CRT的反应性至关重要。一、CRT应答患者的筛选CRT应答患者的筛选主要包括术前左室失同步和疤痕程度的评估。常用的方法有心脏超声成像、MRI和核医学方法。现阶段应用最广泛的是心脏超声检查（二维组织多普勒成像TDI和斑点跟踪技术STI）。二、左室导线的放置左室电极放置是CRT有反应的主要决定因素，理论上应该置于左心室收缩的最迟部位。目前还没有一项完善的技术能做到完全识别最迟激动部位，左室最迟激动的部位往往变化较大，如果患者的左室电极植入的位置远离最迟激动部位，那么该患者对CRT反应不佳或无反应。左室电极既要放在最晚激动部位，但此处还需要有合适的侧后静脉，同时还要注意局部心肌疤痕、起搏满意度、电极稳定性和膈肌刺激的问题。因此，目前临床上还有关于心内膜起搏、左心室多部位起搏、外科心外膜左室电极植入等的研究，但有效性和安全性均有待进一步证实。三、术后AV和VV间期优化CRT植入术后的管理是提高CRT应答的重要组成部分。存在左室充盈时间不佳（房室不同步）或CRT后仍有左室不同步均降低治疗的益处。目前CRT装置已经能够通过调整AV和VV间期来使左室充盈和排血量达到最大，优化AV间期的目的在于保证100％的心室起搏、房室收缩同步化，既不提前结束心房收缩，又消除了舒张期二尖瓣反流，从而增加心室舒张期充盈时间，最大化每搏输出量，改善心脏功能和血流动力学，提高生存质量。设置最佳VV间期的目标是使左右心室达到最大程度同步化。心室间期优化通过改变左右心室激动顺序，改善收缩同步性，VV间期优化可以补偿因左室导线植入部位不佳带来的影响和避免重置导线。四、药物的再优化药物治疗是慢性心衰治疗的基石，尤其是ACEI或ARB类、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等改善预后药物的正规使用，另外，部分慢性心衰患者在植入CRT之前因血压低、心率慢无法使用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，在植入CRT后随着心功能的改善。可以实现更加优化的药物治疗，提高对这类患者的远期疗效；对于部分慢性心衰合并心室率较快的房颤患者，加大β受体阻滞剂的剂量可以提升双心室起搏的比例，有利于心功能的改善。因此，CRT术后如何再优化药物治疗对患者的远期疗效和预后有重要的意义。临床上约有10%的心衰患者因左心室导线无法进入冠状静脉窦而不能成功植入三腔起搏器，有30%左右的心衰患者CRT植入后无应答。ALSYNC临床研究结果显示，经房间隔穿刺左心室心内膜起搏新技术的应用大约能使50%的CRT无应答者获益。关于CRT新技术的应用：CRT起搏心电图自身心律右房右室右房双室左侧图片是植入后3天胸片，右侧是植入后3个月的图片植入后胸片变化二维四腔超声图：植入后1个月左室收缩末期容积明显减少，心室重塑开始得到逆转，心功能恢复A:植入前左室收缩末期容积B:植入一月后左室收缩末期容积谢谢