肋骨骨折(教学)

肋骨骨折教学目的熟悉肋骨解剖及生理功能掌握肋骨骨折的诊断掌握肋骨骨折治疗方法。重点难点重点肋骨骨折的诊断肋骨骨折的并发症肋骨骨折的处理原则难点肋骨骨折并发症的诊断肋骨骨折并发症的处理方法病历分析患者男性，47岁，3小时前从3米高处跌落，左胸部受伤剧烈疼痛，发病以来神志清楚。既往体健，无药物过敏史。查体：体温：36℃，脉搏：115次/分，呼吸频率：26次/分，血压：90/60mmHg。神清，查体合作，左胸壁可触及多处肋骨断端，可见胸壁反常呼吸运动，左肺呼吸音减弱。辅助检查：胸部X片和CT可见胸廓畸形，气胸线和胸腔积液。病历分割一般情况男性，47岁病史3小时前从3米高处跌落，左胸部受伤剧烈疼痛，发病以来神志清楚。既往体健，无药物过敏史。体格检查查体：T：36℃，P：115次/分，R26次/分，BP：90/60mmHg。神清，查体合作，左胸壁可触及多处肋骨断端，可见胸壁反常呼吸运动，左肺呼吸音减弱。辅助检查辅助检查：胸部X片和CT可见胸廓畸形，气胸线和胸腔积液。第1-7肋直接与胸骨连接第11~12肋前端游离第8~10肋不直接与胸骨连接真肋：肋弓：浮肋：一、解剖特点肋头肋颈肋结节肋体肋角肋沟上肋凹下肋凹横突肋凹上肋凹下肋凹一、解剖特点1、肋骨共有12对，左右对称，连接胸椎和胸骨而组成胸廓，对胸部脏器起着保护作用。2、第1～3肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨的保护，一般不易、受伤，较少发生骨折；3、第8、9、10肋骨虽长但不直接与胸骨相连。其前端肋软骨相连连接于第七肋骨软骨，间接与胸骨相连而构成肋弓，弹性较大，不易折断；4、第11、12肋前缘游离，也称“浮肋”，弹性更大，较易避免暴力作用，不易骨折。5、第4～7肋骨较长且固定，最易发生骨折,因此，骨折常发生于4～7肋。解剖特点总结二、病因病机直接暴力：棍棒打击或车祸撞击间接暴力：塌方、车轮辗轧、重物挤压肌肉强烈收缩：长期剧烈咳嗽或喷嚏三、骨折类型单纯性骨折:不全骨折：多为裂纹或青枝骨折。完全骨折：多为横断、斜形或粉碎型骨折。多发性骨折：双处骨折，多肋骨折。一根肋骨一处骨折，称为单处骨折。一根肋骨两处骨折，称为双处骨折。开放性骨折：多因间接暴力或火器伤所致。特殊类型的肋骨骨折连枷胸：即反常呼吸运动。多根多处肋骨骨折，局部胸壁失去完整的肋骨支撑而软化，出现吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外凸。老年肋骨骨折：骨质疏松，脆性较大。病理性骨折：恶性肿瘤转移到肋骨。反常呼吸多根肋骨双折时，该处胸廓失去支持，吸气时因胸腔内负压增加而使胸廓向内凹陷；呼气时因胸腔内负压减低而使胸廓向外凸出，正好与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸。1.X线：普通X线片对明显肋骨骨折诊断明确，对轻微、无明显移位及隐匿型肋骨骨折发现率较低。X线表现多为横断形，亦有斜行，可单发或多发，大多为一侧性。多发生在第4～7肋，肋弓部常见。可合并有气胸或血胸/血气胸等改变。四、影像学检查2.CT检查：CT能识别细微骨折，明确肋软骨是否断裂。CT三维重建技术能直观的发现肋骨骨折的部位及对位、对线情况，降低漏诊率。横断位可显示骨折情况，准确定位尚需结合定位像、骨三维重建或胸部摄片。下胸部肋骨骨折可能合并腹内脏器损伤等；在伴有肺挫伤，CT显示为肺内实变影，或合并有肺不张改变。四、影像学检查影像图片左第7、8肋骨骨折影像图片影像图片影像图片右肋骨骨折1.有外伤史：交通事故、挤压、打击等。2.临床表现：一般表现：局部疼痛、肿胀，深呼吸、咳嗽、说话、喷嚏及躯干转动时疼痛加剧；检查可见局部有血肿或瘀斑，有明显的压痛或畸形，有时可摸到骨擦音。胸廓挤压试验阳性：先进行前后挤压；再行侧方挤压。反常呼吸：多根双处肋骨骨折时，该部胸廓失去支持而出现（浮动胸壁)。五、诊断要点患者常能指出最痛点，即骨折处。若肋骨骨折合并气胸时，可出现胸闷、气促，伤侧呼吸运动减弱，胸部叩诊呈鼓音，呼吸音及语颤减弱或消失。3.影像学检查：可明确骨折部位及骨折根数胸部正、侧、斜位X线检查；CT检查及三维重建；腹部B超检查。五、诊断要点五、诊断要点六、并发症气胸血胸血气胸肺挫伤腹腔脏器挫伤（脾脏、肝脏等）气胸若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响了正常呼吸功能和血液循环。如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性气胸；如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气胸；气胸肋骨骨折伴气胸气胸肋骨骨折伴液气胸若骨折端刺破胸壁、肋间血管，肺、大血管，血液进入胸膜腔，则并发血胸。早期因胸部呼吸活动，胸膜腔内的瘀血不易凝固；后期由于血凝滞，形成“干血”或“老血”，胸膜粘连，终为纤维组织填塞，成为纤维胸。血胸若骨折端刺破胸壁和肺的血管，血液进入胸膜腔，则并发血胸。（少量300ml,中量1500ml,大量1500ml）血胸少量500ml：病人无明显症状和体征。X线检查可见肋膈角变浅，在膈肌顶平面以下。中量500-1500ml：病人可有内出血的症状，如面色苍白，呼吸困难，血压下降等。查体发现伤侧呼吸运动减弱，下胸部叩诊浊音，呼吸音明显减弱，X线检查可见积血上缘达肩胛角平面或膈顶上5厘米。大量1500ml：病人表现有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状。查体可见伤侧呼吸运动明显减弱，肋间隙变平，气管移向对侧，叩诊为浊实音，呼吸音明显减弱以至消失。X线检查可见胸腔积液超过肺门平面甚至全血胸。血胸左肋骨骨折X线表现左第6肋骨后支骨折，合并左侧中等量血胸血胸进行性血胸判断1.脉搏逐渐增快，血压持续下降。2.经输血补液抗休克治疗后，血压不恢复或升高后又迅速下降。3.血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容等重复测定，持续降低。4.胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但连续X线胸片检查显示胸膜腔阴影继续增大。5.引流出的血液很快凝固6.闭式胸腔引流后，引流血量每小时超过200ml，连续3小时以上。肺挫伤肺挫伤为常见的肺实质损伤，多为迅猛钝性伤所致，例如车祸、撞击、挤压和坠落等。发生率约占胸部钝性伤的30%-75%，但常由于对其认识不足、检查技术不敏感或被其他胸部伤所掩盖而被忽视或漏诊。严重的胸部创伤引起的多发性肋骨骨折合并肺挫伤，易发生成人呼吸窘迫综合征（ARDS），预后较差，早期诊断及时有效治疗是救治的关键。左侧第四、五、六、七、八肋骨肋弓部骨折合并肺挫裂伤肺挫伤七、治疗要点单纯肋骨骨折，因有肋间肌固定，很少有移位，不予处理亦能自行愈合，即使对位不良畸形愈合，亦不影响呼吸。但骨折引起的各种并发症要及时处理，否则会造成严重后果。因此在处理时首先要注意并发症的预防和治疗，骨折则为次要的。单纯肋骨骨折治疗原则总则：镇痛、排痰、固定、防治并发症。镇痛药物镇痛（肠内、肠外给药）麻醉给药（神经阻滞、镇痛泵）鼓励咳嗽排痰早期下床活动不同的骨折范围、损失程度，固定方法不同。排痰固定肋骨骨折治疗方法预防感染：视病情选择抗生素祛痰药物止痛促进骨折愈合的中成药物也可选用活血化瘀通络药物，用中药接骨药物治疗，对减轻骨折局部软组织肿胀和疼痛，加速骨折愈合有良好效果镇痛措施口服：如非甾体类、吗啡类肌肉、静脉注射镇痛剂：布桂嗪、哌替啶、吗啡等。也可肋间神经阻滞和痛点封闭。胸壁固定方法是每条胶布宽7厘米，长度比病人胸廓半周长约10厘米，病人坐位，两臂外展或上举，当呼气之末，即胸围最小时，先在前后侧超过中线5厘米处贴紧胶布，由后绕向前方跨越前正中线5厘米。第一条贴在骨折部，而后以迭瓦状（互相重叠1/2）向上、向下各增加2～3条。固定时间约3周～4周。胸壁固定-胶布固定法肋骨牵引术肋骨牵引术是在浮动胸壁的中央选择1条～2条可以吃力的肋骨，在局麻下用钳夹住内陷的肋骨，通过滑动牵引来消除胸壁浮动，重量为0.5公斤～1公斤，时间为1周～2周。中药治疗总则：三期辨证论治治则：活血化瘀、理气止痛方药：柴胡疏肝散、复元活血汤加减初期中期治则：理气止痛、接骨续筋方药：接骨丹、接骨紫金丹后期治则：化瘀和伤、行气止痛方药：三棱和伤汤、黎洞丸手术治疗适应症：严重多发肋骨骨折，胸壁塌陷。断端错位明显。开放性骨折。方法：肋骨接骨板、钢丝内固定等禁忌症：全身情况差，生命体征不平稳，不能耐受麻醉、手术。并发症治疗方法合并气胸者,视气胸量，可采用胸腔穿刺或胸腔闭式引流术。对于非进行性血胸者，可根据积血量，在腋中或腋后线6～7肋间行胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术，及时排除积血促使肺复张，改善呼吸功能，减少感染几率。对于进行性血胸，在积极抗休克治疗后，及时剖胸探查，止血，术后插入引流管作引流。目的：引流胸腔积气、积血和积液重建负压，保持纵膈的正常位置促进肺膨胀适应症：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流胸腔闭式引流胸腔闭式引流胸腔闭式引流原理练功活动固定后轻者可下地自由活动，重者需卧床或半卧位休养，并锻炼腹式呼吸运动，待症状减轻即应下地自由活动，减少并发症主动咳嗽、咳痰，深呼吸运动。八、小结肋骨骨折常发生在4-7肋骨病因：3类分类：单纯性和开放性诊断要点：病史、查体及影像学检查并发症：气胸、血胸、临近脏器损伤治疗：肋骨固定，气胸、血胸的治疗外伤性肋骨骨折的损伤程度如何评定？如何在初诊减少隐匿性肋骨骨折漏诊率？肋骨骨折后如何维持病人的呼吸功能？肋骨骨折的护理措施？肋骨骨折的健康教育？九、课后思考