2016肾功能减退患者抗菌药物的调整(加实例)讲解

肾功能不全患者抗菌药物的选择和调整1内容肾功能不全时抗菌药物的选择肾功能不全时抗菌药物的调整透析后药物的补充举例说明2药物体内代谢3肾功能不全对药代动力学的影响吸收分布代谢消除血浆蛋白结合率、表观分布容积肾功能↓有效肾单位↓T1/2↑血药浓度↑（肝胆系统清除除外）基本原则：1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。3、使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。5※肾功能不全时抗菌药物的选择选用及给药方案调整：1、主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物，维持原治疗量或剂量略减。2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。3、肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者（TDM、监测肾功能）4、接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案。678※肾功能不全时抗菌药物的调整9第一步：评价肾功能10血肌酐：1mg/dl=88.4umol/LScrGFRCCr11用药助手肾功能损害分级12第二步：用药调整方法临床根据：肾功能损害程度；药物对肾毒性的大小；药物在体内过程，即药物动力学特点；药物的主要排除途径；药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度等因素来决定药物的剂量和方法。13调整方法一：根据肾功能损害程度粗略估计药物用量14调整方法二：负荷剂量负荷剂量的目的是使药物很快到达治疗浓度，如果患者细胞外液的容量正常，其负荷量与肾功能正常者相同。维持剂量在给予负荷量后，为维持一定的血药浓度，需间歇追加维持剂量的药物。维持剂量的调整有以下方式：①延长给药间隔；②减少单次剂量；③二者同时采用。151617（1）延长给药间隔（I法）常规剂量不变=肾功能正常时的用药间隔/θ此方法往往导致血药浓度波动较大，治疗窗较窄的药物容易引起毒副作用，所以适合治疗浓度范围广和血浆半衰期长的药物。（2）减少单次剂量（D法）不改变常规用药间隔=肾功能正常时的剂量*θ18此方法优点是有利于维持有效、稳定的药物浓度，但是容易发生医源性药物不良反应。（3）二者同时（D&I法）19（假设已经选定用药间隔）θ方式抗菌药物指标举例延长给药间隔（I法）浓度依赖型Cmax/MIC如：氨基糖苷类减少单次剂量（D法）时间依赖型TMIC如：β内酰胺类二者同时（D&I法）喹诺酮类20肾脏病患者的抗菌药物治疗剂量调整策略.中华全科医师杂志.201321例如：某药fe=0.9，某患者Kf=0.17，求得θ=0.25，常规用药方法为200mgQ6h，3种给药方案为：D法：200*0.25=50，则给药方案为50mgQ6h；I法：6/0.25=24，则给药方案为200mgQ24h；D&I法：设定给药间隔为12h，给药剂量=200*0.25*12/6=100mg，则给药方案为100mgQ12h。※透析后药物的补充1、药物本身的性质：一般，分子量小、分布容积小、水溶性的药物易经透析清除，如果药物的透析清除率30%，则必须考虑在透析后给予补给剂量以保证其有效的药理学效应。2、透析因素：包括透析器（透析膜通透性、孔径、表面积、血流量）和透析液因素（流量、溶质、浓度、PH值、温度）。22对血透或腹透清除显著的药物，则在透析后需补充剂量，可根据透析清除的多少确定每天或每次透析后应补充的剂量。药物补充剂量=（药物理想血浆水平-目前血浆水平）*分布容积*体重（kg）----实用内科学23--肾脏病学（第三版）肾衰竭及透析患者用药剂量表GFR50GFR1050GFR10HD后补充CAPDCRRT两性霉素B或脂质体（I）Q24hQ24hQ24~36h不用Q24~36hQ24h头孢吡肟（I）Q12hQ16~24hQ24~48h1.0gHD后补充Q24~48h不推荐头孢噻肟（I）Q6hQ8~12hQ24h1.0gHD后补充1gQd1gQ12h头孢他啶（I）Q8~12hQ24~48hQ48h1.0gHD后补充0.5gQdQ24~48h头孢曲松（D）100%100%100%HD后补充0.75Q12h100%氟康唑（D）100%100%100%0.2gHD后补充100%100%伊曲康唑（D）100%100%50%0.1gQ12~24h0.1gQ12~24h0.1gQ12~24h24肾衰竭及透析患者用药剂量表GFR50GFR1050GFR10HD后补充CAPDCRRT左氧氟沙星（D）100%50%25~50%25~50%25~50%50%美罗培南（D，I）0.5gQ6h0.25~0.5gQ12h0.25~0.5gQ24hHD后补充0.25~0.5gQ24h0.25~0.5gQ12h亚胺培南（D）100%50%避免避免避免避免万古霉素(D,I)0.5gQ6~12h0.5gQ24~48h0.5gQ48~96h0.5gQ48~96h0.5gQ48~96h0.5gQ24~48h替考拉宁（I）Q24hQ48hQ72hQ72hQ72hQ48h25但是，由于患者的个体差异，并不能说仅仅依照上表进行药物调整就能达到安全、有效。对于治疗窗窄并且毒副作用大的药物，应当及时监测患者对药物的反应，必要时进行血药浓度监测。26患者男，21岁。主诉：视力下降3月余，发现血肌酐升高2月，发热2天。272812.2212.2312.2412.2512.26(ICU)12.2712.28(CRT)12.29哌他4.5gQ8h亚胺培南西司他丁1.0gQ8h（12.23尿素氮34.08mmol/L肌酐508.9umol/L尿酸577.9umol/L）替考首剂400mg替考200mgQd利奈(10a.m600mgQdivgtt；10p.m600mgPO)伏立康唑粉针首日400mgQ12h伏立康唑片200mgQ12h伏立康唑粉针200mgQ12h莫西沙星400mgQd主要用药问题一：评估患者的肾功能情况问题二：入院时抗菌药物的剂量是否需要调整（亚胺培南西司他丁钠）？问题三：透析后药物如何补充？（伏立康唑、亚胺培南、替考拉宁、利奈唑胺、莫西沙星）29问题一30患者的肾功能损害分级31问题二12月23日（尿素氮34.08mmol/L肌酐508.9umol/L尿酸577.9umol/L）亚胺培南西司他丁1.0gQ8h？方法一：32每日总剂量：1.5g~2.25g即0.5g~0.75gQ8h方法二：负荷剂量：同肾功能正常者，1gQ8h。维持剂量：时间依赖性减少单次剂量33肾功能不全时的每次用药剂量=肾功能正常时的剂量*θfe=1-(T1/2正常)/(T1/2肾功能终末期)=0.75Kf=14.6/120~14.6/100=0.12~0.14θ=0.34~0.35所以维持剂量为亚胺培南西司他丁0.34~0.35gQ8h说明书：3435ComprehensiveClinicalNephrology.5E问题三1、伏立康唑36可以不作处理。BUT可以进行TDM进行个体化指导37采血点透析患者正常患者是否一样？38392、亚胺培南西司他丁方法一：药物补充剂量=（药物理想血浆水平-目前血浆水平）*分布容积*体重（kg）分布容积的获得：途径一：书籍或文献40NationalKidneyFoundation’sPrimerOnKidneyDiseases.6E途径二：根据公式是指当药物在体内达动态平衡后，体内药量（=给药量*生物利用度）与血药浓度之比值。方法二：41亚胺培南透析清除率（%）=150*60/317.36=28=200*60/317.36=37所以补充1*0.28=0.281*0.37=0.370.28~0.37g423、替考拉宁不能被血透清除，所以透析后不必补充。434、利奈唑胺利奈唑胺透析清除率（%）=150*60/337.35=26.68=200*60/337.35=35.57需补充=600mg*26.68%~600mg*35.57%160mg~213mg445、莫西沙星每日透析完毕后使用。ComprehensiveClinicalNephrology.5E参考资料肾脏病学（第三版）实用内科学（第十四版）抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）ComprehensiveClinicalNephrology.5ENationalKidneyFoundation’sPrimerOnKidneyDiseases.6E4546