泌尿外科常见急症

泌尿外科常见急症唐兴国常见急症肾输尿管：肾（输尿管）绞痛、肾脏外伤、肾脏急性感染（脓肾）、肾脏自发性破裂膀胱：急性尿储留、膀胱破裂前列腺：急性前列腺炎阴囊：睾丸扭转、急性附睾炎阴茎和尿道：包皮系带撕裂、包皮嵌顿、尿道结石、尿道内异物尿道外伤、阴茎海绵体断裂阴茎异常隆起肾输尿管绞痛由于结石、凝血块或肿瘤组织阻塞输尿管，引起管壁平滑肌痉挛导致肾盂压力剧增所致。输尿管因剧烈蠕动、管腔急性扩张已经平滑肌痉挛引起疼痛肾输尿管结石腰背部疼痛夜间或晨起发作“打滚的疼痛”典型发作发生于结石阻塞输尿管时疼痛部位以患侧腰背、侧腹部、腹部为中心，向下腹部、腹股沟及外阴放射。肾绞痛机制1.结石导致尿管、肾盂梗阻，梗阻近端腔内压升高，引起胀痛；2.输尿管蠕动经过结石梗阻处时引起痉挛，导致绞痛；3.梗阻导致患者机体内炎症介质释放增加引起炎性疼痛；4.支配肾和胃的是同一腹腔神经节，所以可以引起恶心、呕吐。检查1.血尿常规2.泌尿系超声3.KUB4.CT血尿常规尿常规：镜下血尿或肉眼血尿、脓尿血常规：白细胞升高超声无放射性准确率高判断肾积水程度团块、弧形或线形强回声后方伴有声影（声影的有无和强弱与X光下阳性阴性结石类似）KUB表现为不透X光的致密影；90%的肾结石为阳性结石；CT准确、迅速敏感性、特异性95%能够检出其他影像学检查不能发现的小结石和尿酸结石左输尿管结石左输尿管结石治疗解痉止痛：1.非甾体类镇痛抗炎药物：双氯芬酸钠/消炎痛栓2.解痉药：654-220mg肌注/黄体酮20mg肌注/硝苯地平10mg舌下/哈乐3.阿片类镇痛药：哌替啶50-100mg肌注/曲马多100mg肌注5.补液+抗感染治疗对于首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药物。吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品、654-2等解痉药联合应用。6mm以上结石排出困难妊娠肾输尿管结石处理原则：1.疼痛缓解，监测孕妇肾功变化，如果肾功良好，可继续观察治疗，待妊娠结束后处理结石；2.疼痛持续不得缓解，如果胎儿发育良好，且妊娠时间足够，可考虑行剖宫产终止妊娠，然后处理泌尿系结石；3.疼痛持续不得缓解，如果妊娠时间不足，胎儿发育不佳，则可通过输尿管镜放置双J管解除疼痛，待妊娠结束后处理结石；4.无论疼痛缓解与否，只要发现肾功有损害，必要时可终止妊娠，优先处理结石。急性尿储留定义：急性发生的无法排尿，导致尿液滞留于膀胱内的一种症候群，常伴随由于膀胱内尿液胀满而引起的明显尿意、疼痛和焦虑等症状。主要见于前列腺增生患者，女性少见。病因1.尿道梗阻：机械性梗阻（膀胱出口梗阻、尿道狭窄、尿道结石、尿道外口狭窄等）或动力性梗阻导致的尿道阻力增加；2.神经性因素：膀胱感觉或运动神经受损（脊髓损伤、糖尿病、盆腔手术）；3.膀胱肌源性因素：膀胱过度充盈导致膀胱逼尿肌收缩乏力。诊断1.病史；2.体检；3.超声；4.尿常规（解除后）治疗1.导尿术2.耻骨上膀胱穿刺造瘘术3.穿刺抽尿法肾外伤直接：肾局部承受的压力突然增加导致肾移位并撞击邻近骨骼或肾被膜破裂而产生；间接：由于肾随呼吸正常活动的范围突然加大导致肾过度活动而产生。诊断1.创伤史；2.临床表现：休克、血尿（镜下/肉眼）、疼痛（肾被膜张力/血块堵塞输尿管）3.体格检查：生命体征、受伤部位（下胸部/上腹部/腰部）、腰部肿块4.尿液检查：（伤后第一次）5.影像学检查：B超、CT肾创伤分级（CT）处理流程保守治疗Ⅰ-Ⅲ级可保守治疗，甚至部分Ⅳ、Ⅴ级在严密监测下也可保守治疗1.绝对卧床休息至少两周，严密观察生命体征；2.监测血常规、尿常规；3.使用抗生素预防和治疗感染；4.使用止血药物，必要时使用镇静、镇痛药物。手术治疗适应症：1.急性大量出血，腰部肿块持续增大，血流动力学不稳定；2.部分Ⅳ、Ⅴ级肾损伤；3.伴有其他脏器损伤出血或有腹膜炎症状；4.开放性肾创伤；方式：经腹入路、肾修补术、肾部分切、肾切除术。入路肾修补术肾部分切睾丸扭转睾丸扭转又称精索扭转，是阴囊急症的常见原因之一，可发生于任何年龄，以新生儿与青春期为发病高峰。临床上容易误诊为急性附睾炎或其他疾病，常导致睾丸坏死或不可逆的睾丸萎缩而被切除，是年轻男性失去睾丸最常见原因，是当前最为常见的“睾丸杀手”，也是泌尿外科与男科最常见的医疗纠纷，因此早期诊断，及时手术复位固定是抢救成功的关键．病因睾丸扭转存在先天解剖变异。①鞘膜壁层在精索的止点过高；②睾丸系膜过长，增加了睾丸的活动性；③正常的睾丸由鞘膜壁层包绕，鞘膜壁层又与附睾大部分相连，附睾后侧无鞘膜，直接附着于阴囊壁，若睾丸或附睾在鞘膜壁层内完全游离形成钟摆畸形自由活动度大极易发生睾丸扭转。诊断症状：睾丸扭转发病突然，典型表现为突发性一侧阴囊内睾丸疼痛，常在睡眠中突然痛醒。起初为隐痛，继之加剧并变为持续性剧烈疼痛。疼痛有时向腹股沟及下腹部放射，伴有恶心、呕吐。体征：发病早期患侧阴囊可无红肿，扭转时间超过12小时可见阴囊皮肤红肿。睾丸明显肿胀，触痛明显，由于提睾肌痉挛与精索扭转缩短，睾丸向上移位呈横位，有时睾丸可提升到腹股沟外环口处，睾丸与附睾的相对位置发生变化。扭转发生时间较长者，由于局部肿胀严重，睾丸与附睾的界限常不能触清。阴囊托高试验阳性：即托高阴囊时，睾丸疼痛加剧。对阴囊内睾丸缺如的急腹症患者，要高度怀疑隐睾扭转的存在。B超：Doppler超声血流图可灵敏检测睾丸及精索的血流量，音量大小与血流量大小呈正比。在睾丸扭转时，血流量减少或消失。而急性附睾炎时血流量增大。该项检查对睾丸扭转的诊断率可达81.8%但在扭转早期，静脉瘀滞而动脉搏动仍在时，可造成假阴性。治疗-6小时睾丸扭转的目的示挽救睾丸。挽救睾丸的关键在于患者从发病到就诊的时间，以及医生首诊的确诊率。患病后就诊时间愈早愈好。更重要的是临床医师对于睾丸突发疼痛者就诊时要想到睾丸扭转的可能性，一旦明确诊断，尽快予以手术治疗，这对提高睾丸的挽救率之关重要。即使对睾丸扭转有怀疑时，也应及时进行手术探查，这是一个重要的治疗原则。睾丸扭转的解剖缺陷常为双侧性，对侧睾丸亦具有扭转的因素，在手术中处理好患侧睾丸和精索后还须手术固定对称睾丸，尤其是患侧睾丸已被切除者。急性附睾炎发生率较高大肠杆菌、绿脓杆菌、衣原体等诊断患侧局部出现红肿、疼痛伴有压痛；伴有发热早期可与睾丸区分，晚期无法区分血常规：白细胞、CRP中段尿常规及培养需要与睾丸扭转鉴别治疗镇痛、局部上抬、冷敷抗感染治疗3-5天改口服2周左右如果与睾丸扭转无法区分则手术探查包皮系带撕裂多发生于外伤或性交时，既往可能有包茎、包皮过长或反复发生包皮龟头炎，从而患有包皮系带过短。性交引起者多为粗暴性交。主要症状为局部的疼痛和小动脉的出血治疗1.一般不主张原位缝合，会使原来过短的包皮系带更加缩短，易发生勃起后疼痛和再次断裂。2.如果外伤引起者，原来系带不短，可原位缝合。3.撕裂严重无法缝合者，可剪除系带残留，直接清创缝合。4.一个月后方可性生活。