椎基底动脉卒中诊治

椎基底动脉卒中诊治进展80%卒中为缺血性20%的缺血性事件发生于椎基底动脉系统有些类型死亡率高漏诊或被误诊椎动脉：I.锁骨下动脉至C6横突孔II.C6至C2横突孔内；III.C2环绕C1入颅内；IV.颅内段基底动脉（BA）长旋支：每侧２支（小脑上动脉、小脑前下动脉），沿脑桥外侧，到达小脑半球。基底动脉（BA）旁中央支：７~１０支，供应桥脑中线旁楔形区；短旋支：５~７支，供应脑桥外侧小脑中脚和上脚；基底动脉（BA）旁中央支：７~１０支，供应桥脑中线旁楔形区；短旋支：５~７支，供应脑桥外侧、小脑中脚和上脚；基底动脉（BA）基底动脉分叉处数个旁中央支（脚间支）供应中脑上部和下丘脑中间区。基底动脉（BA）基底动脉（BA）1.旁中央支：脑干中线旁楔形区2.短旋支：供应脑干外侧、小脑中脚和上脚3.长旋支：小脑上动脉、小脑前下动脉4.基底动脉分叉处数个旁中央支（脚间支）供应中脑上部和下丘脑中间区椎基底动脉系统缺血临床表现椎基底动脉系统TIA典型TIA发展迅速，常在2分钟达高峰常见症状包括眩晕、复视、吞咽困难或构音障碍，如单独出现，病因多样TIA多为这些症状的不同组合1.眩晕，最常见症状2.运动障碍，一侧肢体至四肢瘫痪3.感觉障碍，如麻木，包括感觉丧失或感觉异常，一侧肢体或四肢或累及双侧面部及口部，感觉障碍常为双侧4.共济失调、平衡障碍，伴或不伴眩晕5.视觉障碍，完全或部分视觉丧失6.同向偏盲7.猝倒发作眩晕单独出现，不一定是TIA，当同时出现复视、吞咽困难或构音障碍，很可能是TIA（一）卒中分型：1.区域性梗塞（动脉支闭塞）：椎基底动脉分支或主干梗塞，病因心源性或动脉－动脉栓塞，局部血栓形成2.腔梗：病灶很少超过1.5cm。3.远端区梗塞（分水岭）：颅内或颅外大血管严重狭窄或闭塞，导致远端灌注衰竭区域性脑梗塞常见动脉粥样硬化部位常见脑栓塞部位脑桥腔隙性梗塞常见病因最常见病因是栓塞、大动脉粥样硬化、穿支小动脉病变以及动脉夹层少见的病因有偏头痛、血管肌纤维发育异常、凝血性疾病以及滥用药物栓子来源于心脏、主动脉以及近端的椎动脉和基底动脉小动脉发生透明脂肪变性，导致小范围的梗死（二）椎基底动脉疾病远段中段近段椎动脉狭窄≥50％96例患者，89例(93％)累及至少一侧起始段，3例颅内段受累。74例(77％)同时至少有一侧颈内动脉狭窄≥50。19例(19.8%)表现可能的椎基底动脉TIA。24例(24％)发生卒中。仅2例(2％)脑干梗塞致命卒中，均还有基底动脉狭窄。随访4.5年，40例死亡，5年存活率60％。8例(20％)死于卒中，21例(52.5%)死于心脏相关疾病。1.颅外段椎动脉（ECVA）闭塞性病灶多位于起始段，动脉粥样硬化和夹层常见动脉-动脉栓塞性梗塞引起ICVA近段和基底动脉远端区域性梗塞椎动脉夹层典型临床表现为颈后部疼痛或枕部头痛，或者均有，常在夹层侧更明显，一段时间后出现后循环缺血。常与颈部或头部外伤有关。局部症状或体征缺血表现枕部头痛或颈痛后循环TIA颈部或头部外伤史缺血性卒中（常见Wallenberg综合征）颈神经根损害，多C5-C6颈髓缺血（罕见）2.颅内段椎动脉（ICVA）动脉粥样硬化常见最常见延髓背外侧综合症2.颅内段椎动脉（ICVA）延髓内侧综合征同侧舌下神经麻痹和对侧感觉运动障碍Caplan:Stroke,2000.2011-2023小脑后下动脉(PICA)小脑半球梗塞最常见栓塞，心源性和颅外段椎动脉的动脉-动脉栓塞2.颅内段椎动脉（ICVA）小脑后下动脉闭塞的临床症状的发生取决于延髓是否受累：1.延髓背外侧综合征约占25%。2.保留延髓时，主要有眩晕、头痛、步态共济失调、肢体共济失调和水平性眼球震颤等小脑症状。小脑梗塞恢复相对良好小脑梗塞有时水肿、肿胀，压迫脑干、四脑室，引起脑积水、脑疝。需神经外科手术减压。MRI能发现小脑后下动脉内侧支综合征，临床上可能没有症状，或可能表现（1）孤立的眩晕，常误诊为迷路炎；(2)眩晕伴躯干向病灶侧轴性侧步和眼球注视向病灶侧，辨距不良或不稳；（3）延髓受累时，出现延髓背外侧综合征。小脑后下动脉外侧支梗塞表现为孤立的同侧小脑性辨距不良，不伴有构音障碍、眼球震颤和旋转性头晕。基底动脉（BA）1.旁中央支:脚间支2.短旋支：3.长旋支：中脑梗塞前内侧型前外侧型外侧型双侧型桥脑梗塞小脑上动脉闭塞同侧小脑性共济失调、言语含糊；对侧偏身痛温觉丧失；部分性耳聋、同侧上肢静止性震颤、同侧Horner征和软腭震颤。小脑前下动脉闭塞梗塞变化很大眩晕、呕吐、眼球震颤、耳鸣；耳聋和面肌无力、同侧小脑性共济失调；同侧Horner征和协同凝视麻痹；对侧偏身痛温觉丧失基底动脉尖综合征基底动脉顶端和两侧大脑后动脉、小脑上动脉栓塞病灶常幕上和幕下同时受累基底动脉尖综合征眼部症状：眼球运动障碍、瞳孔改变意识行为：嗜睡或睡眠颠倒，视觉性幻视感觉及运动异常：深浅感觉障碍，伴共济失调枕叶和颞叶梗塞症状基底动脉闭塞基底动脉闭塞相对少见的灾难性疾病，甚至在抗凝和纤维蛋白溶解治疗时期，如果无再通，其死亡率达到85%-95%。由于这种疾病常以短暂性非特异性前驱症状开始，也给诊断带来挑战。基底动脉闭塞可分成2种临床表现：1.进展型，神经功能在数天逐渐恶化而后至严重后循环症状；2.突然起病型，密集主要症状，常伴意识水平下降。基底动脉闭塞完全基底动脉综合征：昏迷，双侧长束征，可伴有小脑、脑神经异常闭锁综合征：缄默、四肢瘫痪，但意思清楚大脑后动脉大多数栓塞：心源性、椎动脉或基底动脉病变29％患者有对侧轻偏瘫，25％有认知和／或行为异常。病人评价1.全面评价病史、体格检查和神经系统检查2.神经影像学检查：磁共振成像检查(MRI)，弥散加权成像是急性梗死最敏感方法。CT灌注＋CTA或MRI弥散＋灌注＋MRA3.多普勒超声检查：4.心脏检查：心电图、超声心动图、心律监测。5.血液筛查和凝血功能检查：先天性和获得性凝血病的检查以及抗磷脂抗体的检查。椎基底动脉狭窄和闭塞准确诊断影像很重要。与DSA相比，非浸入性影像技术CTA、增强MRA和多普勒超声敏感性分别为100%、93.9%和70.2%，特异性分别为95.2%、94.8%和97.7%。CE-MRA和CTA诊断椎动脉狭窄可能比多普勒超声更敏感。SKhan,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry2007;78:1218–1225.治疗3小时内静脉注射t-PA可以增强神经系统功能恢复。椎基底动脉系统卒中溶栓治疗推荐动脉内溶栓或静脉溶栓，时间窗可推迟至12小时，如果病人症状逐渐进展，如眼肌麻痹、构音障碍和双侧无力，治疗可延长至48小时。溶栓治疗：总结164例荟萃分析和最近83例BAO患者死亡率分别为67%和60%，静脉溶栓治疗死亡率为40%。抗血小板、抗凝或合用的传统方法治疗症状性基底动脉闭塞患者82例，病死率40%，生存者中，65%生活依赖。预后不佳者几乎占80%。因此，需要更有效的治疗方法。WJSchonewille,AAlgra,JSerena,CAMolina,LJKappelle.JNeurolNeurosurgPsychiatry2005;76:1238–1241.基底动脉闭塞（BAO）Timeisbrain.但取得的观察研究显示BAO再通治疗可能在症状出现24-36小时仍对患者有益。2种临床表现：进展型，神经功能在数天逐渐恶化而后至严重后循环症状；突然起病型，密集主要症状，常伴意识水平下降。静脉途径方案，第一种时间窗定于48小时，第二种表现定于12小时。另外，影像方法检测不可逆脑损害和灌注状态用于确定是否有脑组织可挽救，而不论症状的持续时间多长。BAO治疗BAO溶栓治疗出血并发症的发生率是8%左右，与前循环卒中rtPA治疗相似。而且，症状性出血更易发生在无再通和预后差的患者。与大面积前循环卒中不同，BAO溶栓治疗再通后，再灌注损伤和脑水肿并不常见。BAO治疗50例BAO患者溶栓远期疗效。46％意识不清，76％插管，60％需呼吸支持。溶栓治疗后，52％（26/43）BA再通。3月时，20例死亡，部分或完全再通死亡率12%，无再通71％。长期随访，15例（30％）恢复良好，23例（46％）死亡。PerttuJL.JAMA,2004,292,1862-1866BAO治疗20例动脉造影证实基底动脉血栓形成患者给予动脉内尿激酶溶栓治疗，3个月时总生存率为35%。仅基底动脉远段血栓患者生存率为71%，而近段或中段基底动脉血栓患者生存率仅为15%。3个月时，29%远段和15%近段或中段基底动脉血栓患者神经功能预后良好。完全再通达到50%，其中60%存活，30%神经功能预后良好。DT.CrossIII,CJ.Moran,PT.Akins.AJNRAmJNeuroradiol18:1221–1228.BAO治疗40例基底动脉闭塞患者动脉内溶栓治疗，35%患者预后良好、23%预后差、42%死亡。2例发生症状性脑出血。32例（80%）达到了基底动脉再通，统计显示NIHSS评分低和血管再通是预后佳的因素。症状出现6小时内溶栓和入院CT显示基底动脉高密度征患者再通率高。而四肢瘫痪和昏迷患者预后较差。MArnold,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry2004;75:857–862.BAO治疗荟萃分析420例BAO患者，76例接受静脉溶栓(IVT)治疗、344例接受动脉内溶栓(IAT)治疗。死亡或生活依赖基本相同，分别为78%和76%。IAT疗血管再通率较IVT高(65%比53%)，但生存率相同(50%比45%)。45%-55%生存者达到生活自理。24%IAT和22%IVT患者达到预后良好。无再通预后良好仅为2%。PerttuJ.Lindsberg,HeinrichP.Mattle.Stroke.2006;37:922-928.BAO治疗比较静脉注射阿昔单抗加上动脉内小剂量rtPA联合治疗急性椎基底动脉闭塞和动脉内rtPA单一治疗效果，仍留有严重狭窄患者加用支架放置术，结果显示联合治疗患者神经功能预后更好，死亡率更低。总出血率较高，但症状性脑出血无明显差异。BerndEckert,ChristophKoch,GoützThomalla,etal.Stroke.2005;36:1160-1165.BAO治疗动脉内纤维蛋白溶解并不能都达到基底动脉的再通，应用血栓吸引术成功治疗2例栓塞性基底动脉闭塞患者，1例溶栓后基底动脉仍闭塞，1例血管内治疗并发症。血栓吸引术可用于良好解剖部位和新鲜无粘连栓子，具有再通时间短、无出血危险和能防止栓子远端迁移的优点。RChapot,EHoudart,ARogopoulos.AJNRAmJNeuroradiol2002；23:282–284.BAO治疗141例症状8小时内不适合静脉tPA患者接受一种新型栓子清除术装置(MerciRetriever)治疗(MERCITrial)颅内大血管闭塞的安全性和有效性。48%达到再通，7.1%患者发生明显手术并发症。7.8%发现症状性颅内出血。再通患者90天时神经功能恢复良好较未再通患者多(46%对10%)、死亡率低(32%对54%)。WadeS.Smith,GeneSung,SidneyStarkman.Stroke.2005;36:1432-1440.BAO治疗静脉和动脉内溶栓研究结果提示再通率、生存和功能恢复并不依赖于给药途径。大约半数患者再通治疗成功，其中约半数预后良好。基于目前观察证据，无论血管内或静脉途径，越早开始溶栓治疗越好。在大多数没有侵入神经放射专家的卒中中心，可行非侵入性途径治疗。未来的研究将验证放置支架或机器性血栓破裂的安全性和有效性，尤其对再狭窄或溶栓后血管不完全开放患者有益。.BAO治疗动脉溶栓男性，56岁，反复出现头晕、视物旋转3天，突然晕倒1天急诊留观输液时突发言语不清1.5小时急诊头颅CT动脉溶栓DSA造影显示右侧椎动脉V4段闭塞溶栓过程中，意识不清，呼吸微弱，急行气管插管溶栓后血管再通动脉溶栓溶栓过程中，