困难职工入户调查表模板

附件5困难职工入户调查表申请人所在基层工会（盖章）:申请人及家庭成员基本情况姓名身份证号码性别与申请人关系民族政治面貌户籍性质（农民、居民）婚姻状况身体状况（健康、残疾、重病、慢性病）联系电话所在单位（或就读学校）月收入（元）本人家庭年度总收入元家庭年度必要支出（年月-年月）重大疾病医药费总额元，其中个人负担元。子女上大学学费支出：元。意外致困造成支出：元。其他原因支出：元，请注明原因：。总计金额：元。接受救助情况元致困主要原因（疾病、残疾、失业、子女上学、灾害、其他原因）申请人家庭财产情况住房情况:1、自建房套，面积共㎡。总建房款万元，贷款万元，自筹万元；2、商品房套，面积共㎡。总购房款万元，贷款万元，自付万元；3、经济适用房（“两限房”）套，㎡。总购房款万元，贷款万元，自付万元。4、承租单位公房（政府廉租房□；租房□；其它□）套，面积㎡。拥有机动车情况:营运(生产)性机动车辆，非营运(生产)性机动车辆（包括各种汽车、电车、电瓶车、摩托车、拖拉机、轮式专用机械车等）。耐用品情况:洗衣机台，冰箱台，电视机台，空调台。本人及家庭成员的投资性财产为元，储蓄为元。申请人声明：本人保证所提供的情况属实，并愿意承担失实责任！申请人签字：年月日入户核查员意见：经过对以上内容入户走访、调查，我们认为:（是、否）符合困难职工建档标准。核查员签字：核查员签字：年月日