有创动脉压监测

有创动脉压监测TPP定义经体表插入各种导管或检测探头到心腔或血管腔内直接检测血压的方法。和临床常见的无创血压监测相比，有创血压可以提供连续、可靠、准确的监测数据有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内，通过测压管连接传感器直接测压的监测方法，能连续、准确地提供动脉收缩压、舒张压以及平均动脉压的数据，同时能绘制动脉压力曲线，可随时发现动脉压力变化，还可抽动脉血做血气分析。不受人工加压减压，袖带宽度及松紧度的影响。是危重患者监测的首选方法。优点直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压，袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。反复采集动脉血气标本，减少患者痛苦。适应症1各类危重病人，循环功能不全，体外循环下心内直视手术，大血管外科，脏器移植等可能术中大失血的手术。2严重低血压，休克和其他血流动力学不稳的疾病，或者无创血压难以监测者。3严重高血压，创伤，心梗，心衰，MODS4手术中需要控制性降压，低温麻醉，血液稀释以及或者燃料稀释法测定心排出量时。5需要反复抽取动脉血气分析时6选择性造影，动脉插管化疗时禁忌症1穿刺部位或其附近存在感染。2凝血功能障碍：对已使用抗凝剂患者最好选用浅表或肢体远端血管3患有血管疾病的病人如脉管炎等4手术操作涉及同一部位5ALLEN实验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压影响因素1每搏输出量2心率3外周阻力4大动脉弹性5循环血量和血管容量测量部位1.动脉的选择：桡动脉为首选，此外股、肱、颞浅、足背、腋、尺动脉均可，但前提是不会其血供远端出现缺血性损害。具体比较如下：（1）股动脉：搏动清晰、易于穿刺、不便管理、潜在感染保留时间短；（2）肱动脉：并发症少，数值可靠，临床少用,但出血几率大；（3）颞浅动脉：血管扭曲，置管困难，多用于小儿置管；（4）腋动脉：易于定位，并发症少，可长期使用（5）尺动脉：人类90％的手是由尺动脉供给；（6）足背动脉：极少栓塞，常做为备用血管，足背动脉保留方便，不易随患者的活动而使留置针脱出；（7）桡动脉：首选，常用左侧，短时测压（1～3天），易定位，侧支丰富。穿刺前必须做ALLEN试验。注意：有创血压随距离心脏的位置变化数值变化，越远则收缩压越高而舒张压越低。ALLEN实验ALLEN实验：有关桡动脉与尺动脉完整性的检查操作过程：检查者压迫患者的桡动脉与尺动脉，要求患者反复握拳直至手掌发白，检查者松开患者的桡动脉或尺动脉，观察患者手部循环及皮肤颜色恢复情况，对另一动脉重复相同检查结果：手部颜色应在6秒钟之内恢复改良ALLEN实验对于昏迷者,利用监护仪屏幕上显示出SPO2脉博波和数字来判断。举高穿刺手，双手同时按压尺,桡动脉,波形和数字消失。放低手，松开尺动脉,屏幕出现波形和数字,即为正常。表明尺动脉供血良好,动脉置管定位，确定穿刺点：确定桡骨径突位置，向尺侧移动1cm后，向近心端移动0.5cm，触及搏动最强的部位后，再向近心端移动0.5cm为穿刺点。见血后压低角度再进1-2mm抽出针芯，捻转同时推进外套管。注意：不能有阻力，必须套管尾端有血流畅出。拔出针芯前压迫血管远端，松开后见血流畅迅速连接装置局部再次消毒后无菌敷料粘贴，胶布固定正常人动脉波形动脉波形解读压力向外周动脉的传导比血流快，压力传播速率为10m/s，而血流速率为0.5m/s，故身体各部的动脉波形有差别，越远端的动脉压力脉冲到达越迟，上升支越陡，收缩压越高，舒张压越低，但重搏切迹越不明显。动脉波形解读心室收缩期左室快速射血，血压迅速升高，形成动脉压波形的上升支、峰值和下降支的前部。位于重搏切迹后面的下降部分，直到最低点是心室舒张期的动脉压波形，跟随在ECG的T波之后。重搏切迹反映了主动脉瓣关闭。在主动脉内的血液向外周动脉移动的过程中，也可以产生第二波峰，它因测压部位不同而变化，在桡动脉压力波形中常能看到位于第一波峰后的第二波峰，而股动脉压力波通常只显示一个压力波峰。桡动脉压力波的上升支出现较ECG的R波慢120~180ms，这段时间代表了心室肌去极化、左室等容收缩、主动脉压力向桡动脉传导以及动脉导管压力向压力传感器传导的过程。动脉波形解读之异常波形临床应用之注意事项直接测压所得数值较无创血压为高（5~20mmHg）；预先定标零点，传感器水平在第四肋间平腋中线；仪器定时校正（Q4H），保证数据准确；测压通路保持通畅，不能有任何气泡和凝血块，最好持续冲洗，条件不行则2小时冲洗一次；测压装置的要求。并发症与处理1血栓形成取决于置管时间、导管粗细、材料、是否反复穿刺、导管固定、穿刺部位有关，与穿刺方式无关；桡动脉20％～50％，留置20小时为25％。20～40小时为50％；尺动脉供血良好则对患者无影响，而且绝大多数可以再通；防治措施：ALLEN试验、熟练穿刺、排尽空气、固定良好、冲洗良好、发现缺血尽早拔出导管、必要时手术取栓或20%硫酸镁局部湿敷,4~5次/d,或用神灯照射,3次/d,每次15min，加用改善微循环的药物如罂粟碱等,有微血管病变的患者,如糖尿病患者易发生缺血坏死,应仔细观察等。栓子来源于导管尖端的血块、误入气泡或颗粒；桡动脉、肱动脉发生率分为17％、44％，颞动脉、足背动脉较低；栓塞可出现动脉供血远端坏死，故应引起重视；防治措施：减少血栓形成、肝素加压冲洗、排尽空气、发现血凝快或导管不通禁止推注等2栓塞穿刺、监护、拔管后均可发生；大动脉出血几率明显高于桡动脉和足背动脉；凝血功能障碍、动脉硬化增加出血几率，严重凝血功能障碍患者禁止穿刺；防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、拔管后压迫并举高上肢10分钟，凝血功能障碍者延长至20分钟，然后加压包扎30分钟。3出血感染是最多见的并发症；与留管时间、无菌操作、护理、穿刺部位等密切相关；感染分局部和全身，局部感染最常见为表皮葡萄球菌，超过一周的留管感染率可上升至14％，故留管一般不超过3～4天，最长一周；研究发现局部抗生素使用导致G-感染，推荐使用碘仿软膏；防治措施：强化无菌操作、加强局部无菌护理、发现以下情况立即拔管并行导管培养（1）局部变色、疼痛、脓液形成，（2）败血症表现。4感染肢体远端坏死：微血管病变、栓塞发现不及时、术前不行Allen试验等；肢体筋膜间隔综合症：多见于急性肾衰或慢性肾衰无内瘘患者行血液透析建立临时血液通路时，与穿刺针过粗、凝血障碍和高血压导致出血量较大有关，发生后立即处理，保守无效早期切开减压；局部神经坏死：血肿形成导致肢体筋膜间隔综合症或腕管综合症压迫神经；上肢肿胀伴感觉运动减退：可能与留置导管的局部刺激、手术过程中患肢过度外展致静脉回流障碍和臂丛神经麻痹、体外循环过程中大量血栓素凡释放致微血栓形成fzl等因素有关；脑栓塞：冲洗过程大量气泡或栓子直接进入心脏。5其他少见恶性并发症护理要点密切观察：穿刺点变化、末梢血运（大鱼际是桡动脉终末动脉供血）；妥切固定无菌操作排空气泡冲洗完善严禁推注正压拔管：拔管时不必压迫，待血流冲出局部微小血栓后压迫；加压止血监测护理1保持动脉测压管通畅患者术后将动脉穿刺管接三通,整个测压管道连接应紧密,无漏液、漏气,并充满肝素盐水，每24h更换肝素液,每小时以及每次抽血后用注射器抽吸2－3肝素盐水冲洗管道,保证管道、三通内无回血,防止血液凝固。若冲管时阻力大,回抽时无回血,不可强行冲管,必须立刻将动脉置管拔除;若出现冲管通畅,回抽无回血时,可能在三通与测压管连接处形成了凝血块,引起活瓣样作用。需在无菌操作下脱开三通清除血块或拔除置。1监测护理2密切观察监护仪血压波形变化动脉内测压可在监护仪上描记出动脉压力波形及压力上升速率,可反映心肌收缩力、血管阻力、血管内容量、心脏每搏输出量等,正常血压波形呈正弦波、波形平滑、匀称,压力波形的降支上有一不明显切迹。在监测有创血压时,应定时进行无创监测血压进行对照，若发现波形异常,应考虑管道是否堵塞或折叠、是否使用了升压药或心搏输出量减少等,及时解决；若测压导管、压力换能器及肢体发生变化时,必须重新进行零点校正。结合无创连续心排量监测,更加直观地反映出心脏做功情况,有效指导用药。监测护理3系统归零归零是指校对或将整个系统调至一个统一的标准，避免因周围温度、元件新旧、电压改变和大气压力造成的数据不准确。每次监测之前或患者更换体位、更换管道都要常规进行系统校零。如发现监测结果与预期值差别较大，也要先校零然后寻找其他原因。校零后所得的监测数据是最原始的、最基础的，也是判断病情变化的依据。校零方法：按监护器上校零键，旋转三通旋钮，关闭动脉通道，使传感器压力通道和大气相通，当屏幕上压力线变为直线并与基线重合、同时压力数字包括动脉收缩压、舒张压、平均压均为“０”时表示零点校正完毕。此时旋回三通旋钮使传感器与动脉相通，监护仪上会立即出现压力曲线和数字，表示校零成功。监测护理4严格执行无菌操作：a穿刺部位每24小时用安尔碘消毒及更换敷料一次，防止污染b抽取动脉血时导管接头处应用安尔碘严密消毒，不得污染c测压管道系统应始终保持无菌状态有创血压监测与无创血压监测一般认为,对于血压正常者来说,有创法测得的动脉压比无创法略高,收缩压常常会高出5mmHg~20mmHg。有对比研究表明,有创血压值高于无创血压值,而且收缩压差异较大,与年龄相关性小,而舒张压的差异与年龄有关,年龄越大差异越小,年龄越小差异越大。休克、低血压和低体温病人有创血压和无创血压的比较，Campbell在对危重病人特别是休克状态的病人的研究中发现无创血压可能提供不可靠的，较高的血压值,而有创血压监测能准确的反映病人的血压状。在行无创血压监测时,由于袖带充气加压,通过肌肉组织将血管压闭,此时压闭血管近心端,血容量逐渐增多,相当于一个蓄水池的作用，当放气时,外加压强逐渐降低,当降至内外压强相等时,积聚的血液在心脏收缩时冲过压闭的血管,引起血管外部的压强增大,产生较高的无创血压值。研究发现有创血压可更准确地反映病人的低血压状态，但在心脏术后8h后有创血压值与无创血压值的差异无统计学意义。谢谢