伤口湿性愈合理论

伤口湿性愈合理论与湿性疗法的临床应用贵州省骨科医院伤口及伤口愈合的基本概念皮肤是人体最大器官，覆盖了人体的整个体表，其面积约2平方米，重量约4.5~5kg。伤口或称皮肤组织损伤是临床护士最常遇到的问题，伤口护理(包括压疮护理)始终是护理工作中的一个重要内容，而且预防和处理伤口的结果常常作为衡量护理质量的一个重要指标。伤口的定义1.伤口：是指物理、机械或热力等外界因素造成人体活组织的缺损或破坏，有时由于医疗意外或生理异常也可导致上述现象。2.复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉、骨骼及内部器官的深伤口称为复合伤口。伤口的分类根据受伤时间可分为急性伤口和慢性伤口(伤口愈合大于8周)；根据受伤累及皮肤深度可分为部分皮层损伤伤口和全层伤口；根据受伤的原因可分为机械性或创伤性伤口、热损伤和化学性损伤伤口、溃疡性伤口、放射性损伤伤口；根据颜色可分为红色、黄色、黑色和混合伤口。伤口护理的总原则伤口的良好修复有赖于合理的伤口处理，目的是尽可能在短时间内闭合伤口，完成再上皮化。评价各种伤口处理方法的标准应是愈合时间与愈合质量的统一。1.清除刺激源：如热烧伤、化学烧伤必需立即终止烧伤源，将伤口置于自来水下冲洗30min，去除附着于伤口和皮肤表面的刺激源。伤口护理的原则2.清除坏死组织：现代伤口护理的观点认为：对坏死组织应尽早清除。因为：A.坏死组织自溶后经创面吸收可成为毒素，引起机体中毒；B.坏死组织富含蛋白质等营养，是细菌生长繁殖的良好培养基，易感染；C.坏死组织附着于创面可成为不良刺激源，影响毛细血管重建与生长，阻止肉芽生长和上皮再生，因而阻碍伤口愈合。伤口护理的原则3.预防和控制感染：包括清洁伤口（可用无菌生理盐水清洗伤口，清洗范围包括伤口周围2.5cm。理想的冲洗压力是用50ml空针抽取生理盐水用19号针头冲洗，减少局部细菌数量）；加强营养支持，纠正低蛋白血症；更换敷料时戴无菌手套，专物专用，预防交叉感染；每周做一次伤口培养，监测感染情况等。伤口护理的原则4.保护伤口及其周围组织：使用减压垫减除伤口及其周围组织的压力；保持伤口局部的密闭性，预防分泌物、排泄物污染；采取保护性体位或放置保护性支架等。(有报导：使用圈形垫子会使中央的组织血流量减少，对防治压疮有害无益??)伤口护理的原则5.为伤口愈合提供一个湿润环境：根据伤口的大小、深度、颜色及液量等情况，选择恰当的封闭敷料敷贴伤口，为伤口愈合提供一个低氧、湿润的愈合环境。伤口护理的原则6.控制流出的液体和气体：对于渗液量较多（大于10ml/24h），特别是感染性渗液伤口，应采用吸收渗液的敷料。如采用藻酸盐敷料可吸收自身重量20倍的伤口渗液或采用德湿威敷料在吸除渗液的同时吸除创面细菌，对于洞穴性伤口可用封闭式负压吸引技术吸除流出的液体和气体，以免对伤口造成不良刺激和浸渍。伤口护理干性坏疽水合变软有腐肉的伤口清除腐肉，促进肉芽生长肉芽形成提供适宜环境--促进肉芽生长，渗液管理上皮生长提供湿性环境/保护新生组织如何正确的选择敷料？根据渗出量选择敷料的吸收能力根据创面大小选择敷料尺寸根据创面深度选择辅助敷料种类根据局部创面决定是否减压引流或加压包扎根据创面位置选择敷料的形状、薄厚根据皮肤耐受性选择敷料的粘性强度伤口愈合五个阶段如何正确地选择合适的敷料?绿期（高风险部位皮肤，红斑期压疮，慢性伤口周边皮肤及创面愈合后）黑期（干性坏死）黄期炎性反应期红期（肉芽生长期）粉期（上皮形成期）皮肤营养保护剂，超薄水胶体敷料改善皮肤微循环和营养，增强皮肤屏障和抵抗力，减轻压力机械清创水凝胶加速坏死组织的分解与吸收藻酸盐类敷料脂质水胶敷料加速坏死组织的分解与吸收，吸收渗液促进各种生长因子的释放，刺激毛细血管的生成上皮细胞在湿性环境里，移行的速度更快水胶体敷料脂质水胶敷料一、背景20世纪60年代前沿用了半个多世纪的伤口敷料其设计理念均是吸收渗液和创面隔离的作用。对敷料材质的研究也主要是从生物惰性、无毒性和生物相容性等方面来考虑的。但这种传统敷料的吸收性有限，容易造成伤口干燥的环境，使创面细胞脱水，导致结痂，痂的作用一方面起屏障保护，但另一方面是明显阻碍伤口的上皮化形成，且易导致痂下积脓。伤口湿润环境愈合理论的提出。传统敷料的不足粘连伤口吸收能力有限频繁更换增加工作降低创面温度延长愈合时间伤口湿润环境愈合理论的诞生20世纪50年代以后的有关研究发现：伤口环境对伤口愈合起着至关重要的作用。其中有2个重要的发现：1、1958年，Odland首先发现水疱完整的伤口比水疱破溃的伤口愈合速度明显加快。伤口湿润环境愈合理论的诞生2、1962年，英国动物学家伦敦大学的Dr.George.Winter在“幼猪皮肤的浅表性的上皮形成速度和瘢痕形成”的研究中发现，用聚乙烯膜覆盖猪的伤口，其上皮化率增快了1倍，他首次证实了与暴露于空气中的干燥伤口相比，湿润且具有通透性的伤口敷料应用后所形成的湿润环境中，表皮细胞能更好地繁衍、移生和爬行，从而加速了伤口愈合过程。湿润环境愈合理论的临床应用20世纪90年代初，Turner报告持续的湿润治疗使病人伤口面积缩小明显加快，大量肉芽组织形成并可见上皮快速再生。Knighton也发现应用封闭敷料密闭伤口后，伤口基底床保持湿润状态且形成低氧环境，在此综合作用下刺激毛细血管生长和再生，成为肉芽生长的基础。1992年，Wheeland的研究也表明湿润环境下不结痂，而结痂会阻碍表皮细胞迁移，因为细胞的迁移主要从创缘开始，而结痂迫使表皮细胞的迁移绕经痂皮下,从而延长了愈合时间。湿润环境愈合理论在我国应用现状湿润环境愈合理论的临床应用在我国医疗界尚存争议，有人认为封闭伤口会使伤口化脓，更易感染，因此坚持暴露疗法和干燥疗法。但也有人提出湿性疗法较干燥疗法能更快地促进伤口愈合。当前更多人采用折中的办法：半暴露疗法。当然，不同的伤口需要遵循不同的伤口处理原则，采取不同的处理方式。湿润伤口敷料–标准能够管理不同程度的渗液量保持适当的湿润环境不粘连伤口防菌防水允许氧气及水蒸气通透减少更换频率21最佳伤口处理方案的步骤伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品辅助治疗原发病处理跟踪与继续教育1234522第一步：伤口评估23伤口评估的目的提供伤口现状资料，作为伤口治疗和评估伤口进展的资料。以相同的方法及工具去评估伤口，便于临床工作人员沟通和统计。预知可能需要的治疗时间及费用。以发展出有系统且实用的临床方法以供有效教学之用。24完整的伤口评估个人因素全身性因素局部性因素25个人因素营养的评估疼痛的评估心理、生理、社会等的评估26全身性评估的内容……年龄潜在性疾病糖尿病贫血自身免疫性疾病恶性疾病血液循环系统功能营养状况肥胖感觉性或者运动性障碍性疾病心理状态全身用药情况27局部性评估创面的类型以及其所处的愈合阶段创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面局部临床表现湿润或者干燥脱水坏死组织量与肉芽组织的生长情况渗出物的特点与多少局部温度异物环境异物，如灰尘敷料纤维或手术缝线局部感染体征创面的解剖部位28康惠尔山黑色期黄色期红色期粉色期渗出液伤口分期29局部性评估创面的类型以及其所处的愈合阶段创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面局部临床表现湿润或者干燥脱水坏死组织量与肉芽组织的生长情况渗出物的特点与多少局部温度异物环境异物，如灰尘敷料纤维或手术缝线局部感染体征创面的解剖部位30伤口测量二维面积:长宽结痂伤口需先除去上面结痂,才可測得深度使用测量尺拍照头脚31伤口测量三维面积:长宽深伤口注膜伤口注水工具：探针、棉棒、换药钳/镊头脚32伤口测量——窦道,瘘管,潜行描述时钟法举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道.•窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端.•瘘管:是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接.•潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.33伤口测量头脚34使用测量工具或参照物康惠尔伤口尺棉棒换药器械35伤口拍照说明相机设定:按出相机中近景模式(带花的图标).对比光亮度,在室内开灯情况下不需开起闪光灯.(闪光灯会造成伤口渗液及敷料反光)校对日期,并显示出来.伤口准备:保持拍摄区域无杂物拆除敷料后,伤口清洁后,贴附敷料后各拍一次.伤口测量尺在伤口下方,产品标签在伤口上方.拍摄注意:同一体位,角度,高度.对准伤口半按快门定焦一秒后按快门.拍摄后回顾检索如果相片模糊需重新拍照.36局部性评估创面的类型以及其所处的愈合阶段创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面局部临床表现湿润或者干燥脱水坏死组织量与肉芽组织的生长情况渗出物的特点与多少局部温度异物环境异物，如灰尘敷料纤维或手术缝线局部感染体征创面周围皮肤状况创面的解剖部位37伤口渗出液(Exudate)量-少量(5ml/24小時)中量(5-10ml/24小時)多量(10ml/24小時)-衡量敷料的干、湿作记录顏色-清澈,粉紅水样,黃脓,黄绿脓,褐色气味-伤口感染所产生的恶臭味-除去不透气敷料時会有气味38局部性评估创面的类型以及其所处的愈合阶段创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面局部临床表现湿润或者干燥脱水坏死组织量与肉芽组织的生长情况渗出物的特点与多少局部温度异物环境异物，如灰尘敷料纤维或手术缝线局部感染体征创面周围皮肤状况创面的解剖部位39伤口感染局部性：红、肿、热、痛、脓液、恶臭全身性：发热、白细胞升高细菌培养：细菌数大于100000个/ml伤口延迟愈合40伤口局部评估周围皮肤:颜色弹性硬化水肿完整性浸润皮炎,糜烂.病人的疼痛度:从0（无痛）—10（最痛）来记录4129August2020ColoplastAcademy--WoundManagement伤口评估结果与记录伤口评估记录表姓名：＿＿性别：＿年龄：＿病区/床号：＿＿住院号：＿＿评估日期＿＿伤口评估：伤口类型：外科伤口/压疮/糖尿病溃疡/静脉溃疡/动脉性溃疡/癌性伤口/放射性损伤/瘘管/其他＿＿＿＿＿＿程度/分期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿部位：＿＿＿＿＿＿；范围：＿＿＿＿＿＿；潜行：＿＿＿伤口清洁程度：清洁伤口/污染伤口/感染伤口伤口基底部颜色：红色组织％＿；黄色组织％＿；黑色组织％＿伤口渗液：量：少量；中等；大量颜色：清澈；血水样；黄脓；绿黄脓；褐色；＿＿＿＿＿＿气味：无味；有异味；有臭味伤口周围皮肤情况：红斑；苍白；浸渍；色素沉着；水肿；坏死；＿＿＿＿＿疼痛：局部/全身；长时间存在；偶尔；换药时；没有伤口愈合阶段：肉芽生长阶段；上皮生长阶段曾给予的处理：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿影响伤口愈合的因素：全身性：年龄/营养不良/糖尿病/神经系统疾病/免疫抑制剂/凝血机制不全/药物/激素＿＿＿＿＿＿局部因素：感染/结痂/异物/水肿/干燥/渗液过多42第二步：确定伤口需求43创面局部评估的目的……选用合适的敷料护理，配合必要的辅助治疗Wound-bed准备•愈合延迟•感染•“不确定”因素预期能顺利愈合全身性评估患者治疗原发病创面局部评估确定患者的关注“普通”创面“复杂”创面44Wound-bedPreparation–伤口床准备“伤口床”准备伤口床准备完成复杂创面T“普通”创面“复杂”创面软组织处理I抗感染处理M渗液的管理E创缘的处理45康惠尔山黑色期黄色期红色期粉色期渗出液伤口分期清除坏死组织吸收渗出液，促进肉芽生长抗感染促进上皮爬行TIME46TIME原则The(TIME)acronymoutlinestheframeworkprinciples字母缩写理解伤口管理原则的框架：T=Tissuemanagement软组织的处理（清创）I=Infectionorinflammationcontrol控制感染或炎症M=MoistureBalance湿润平衡E=EdgeofWound伤口边缘11（By2002WCETmeeti