疼痛的评估

骨四科程捷疼痛的评估and重要性基础理论展望分类临床意义评估？疼痛的概念疼痛：汉语的“疼”是指余痛；“痛”是指病人身体内部的伤害性感觉。现代医学所谓的疼痛(pain)，是一种复杂的生理心理活动，是临床上最常见的症状之一。它包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉，以及机体对伤害性刺激的痛反应（躯体运动性反应和/或内脏植物性反应，常伴随有强烈的情绪色彩）。痛觉可作为机体受到伤害的一种警告，引起机体一系列防御性保护反应。但另一方面，疼痛作为报警也有其局限性（如癌症等出现疼痛时，已为时太晚）。而某些长期的剧烈疼痛，对机体已成为一种难以忍受的折磨。疼痛是象征危险的信号，促使人们紧急行动，避险去害。在医学上，疼痛是最常见的症状之一，疼痛的位置常指示病灶所在，而疼痛的性质间接说明病理过程的类型。另一方面，在不影响对病情的观察的条件下，医生有责任帮助病人消除疼痛。因而无论是麻醉止痛还是一般镇痛措施，都是医学研究的一个重要课题。疼痛的分类疼痛程度的分类1、微痛似痛非痛，常与其它感觉复合出现。如痒、酸麻、沉重、不适感等；2、轻痛疼痛局限，痛反应出现；3、甚痛疼痛较著，疼反应强烈；4、剧痛疼痛难忍，痛反应强烈。疼痛性质的分类1、钝痛、酸痛、胀痛、闷痛；2、锐痛、刺痛、切割痛、灼痛、绞痛。疼痛形式的分类1、钻顶样痛；2、暴裂样痛；3、跳动样痛；4、撕裂样痛；5、牵拉样痛；6、压扎样痛。世界卫生组织（WHO）将疼痛划分成以下5种程度：1.0度：不痛；2.Ⅰ度：轻度痛，可不用药的间歇痛；3.Ⅱ度：中度痛，影响休息的持续痛，需用止痛药；4.Ⅲ度：重度痛，非用药不能缓解的持续痛；5.Ⅳ度：严重痛，持续的痛伴血压、脉搏等的变化。公认的分类方法基于神经生理学机制、时间、病因或影响部位。疼痛的神经生理学分类基于推断的疼痛机制，主要有两种：伤害感受性疼痛和非伤害感受性疼痛。伤害感受性疼痛又分为躯体疼痛和内脏疼痛；非伤害感受性疼痛又分为神经病理性疼痛和心理性疼痛。世界疼痛大会将疼痛确认为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的“人类第5大生命指征”。每年的10月11日定为“世界镇痛日”。作为每个人一生中体验最早、最多的主观内在感觉———“疼痛”，是我们经常遇见的问题。但由于长期以来人们对疼痛的认识比较片面，认为疼痛只是疾病的症状，只要疾病治好，疼痛就会消失，所以至今还有众多患者正在忍受着疼痛的折磨。疼痛的评估“只有患者知道疼痛的强度和频率—疼痛是患者的所言。”疼痛的主观性影响疼痛评估的因素未能掌握正确评估方法，使评估不准确；护理人员缺乏有关疼痛知识，评估缺乏统一性、常规性；对术后手术损伤程度认识不足或经济贫困减少费用；受病人年龄、性别、性格及耐受性的影响；工作繁忙没有及时观察记录疼痛的程度；疼痛及药物止痛观念陈旧以致病人不能得到有效的处理。认为使用的镇痛主要为麻醉药物，会引起呼吸抑制、成瘾及影响胃肠蠕动等副作用，是直接影响使用镇痛药的主要因素，医、护人员尽量延长麻醉药使用时间，甚至病人及其家属也尽可能不用或少用。认为手术后引起疼痛是必然的，忍一忍就能过去，对疼痛带来的生理，心理，精神，社会几方面的影响认识不足，所以对术后疼痛的评估，治疗未引起足够的重视。一、视觉模拟评分法视觉模拟评分法(visualanaloguescale，VAS)是在白纸上画一条长10cm的直线，两端分别标上“无痛”和“最严重的疼痛”）。病人根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度，从起点至记号处的距离长度也就是疼痛的量。临床评定以0～2分为优，3～5分为“良”，6～8为“可”，大于8分为差。【注意事项】(1)使用前需要对病人作详细的解释工作，让病人理解该方法的概念以及此法测痛与真正疼痛的关系，然后让病人在直线上标出自己疼痛的相应位置。(2)可使用正面有0和10之间游动的标尺，背面有0到10数字的视觉模拟评分尺，如果病人移动标尺，医护能够立即在尺的背面看到具体数字，可以精确到毫米。(3)不宜用于老年人，因为老年人准确标定坐标位置的能力不足。适用于7岁以上病人无痛剧痛VAS简单易行、有效，相对比较客观而且敏感，在表达疼痛强度时，是一种较少受到其他因素影响的测量方法，广泛用于临床。临床治疗前后使用同样的方法即可对疼痛治疗的效果进行较为客观的评价。在患者初次使用VAS方法时，因为患者不习惯用这种方法表达疼痛的程度，应用的关键是医护人员对该方法的解释和说明，根据患者的具体情况，采用贴近患者的语言和词汇进行多角度的解释和说明，特别是选择好两端点的词汇并充分说明是十分重要的，使患者能够充分理解并能正确与自身的疼痛强度相对应，建立起将感受到的疼痛强度用线性图形正确表达出来的概念。然而，在老年人、儿童、精神错乱和服用镇静剂的患者，以及晚期癌痛患者情绪不好时，一般难以完成VAS评价。一般VAS方法用于8岁以上，能够正确表达自己感受和身体状况的患者。VAS方法的最大不足是仅对疼痛强度的测量，忽略了疼痛内涵的其他问题。二、口述描绘评分法口述描绘评分法(verbalratingscales，VRS)由医生在问诊时列举诸如烧灼痛、锐利痛和痉挛痛等一些关键词，让病人从中选择来形容自身疼痛。有许多不同的口述描绘评分法，通常按从疼痛最轻到最强的顺序排列，最轻程度疼痛的描述常被评估为0分，以后每级增加1分，因此每个形容疼痛的词都有相应的评分，以便于定量分析疼痛。无法忍受：严重影响睡眠，伴有其他症状无痛轻度疼痛：能忍受，能正常生活睡眠中度疼痛：适当影响睡眠，需止痛药重度疼痛：影响睡眠，需用麻醉止痛药剧烈疼痛：影响睡眠较重，伴有其他症状语言评价量表（VRS-5）疼痛的口述描绘评分法（verbalratingscales,VRS）。有4、5、6、12、15级等5种评分法。我们以12级评分为例，用较为贴近生活描述如下：【注意事项】(1)等级的划分常常是取决于病人自身的经验，而非自发的临床疼痛。(2)在采用不同的口述描绘评分法时，它们的结果难以相互比较。(3)该方法的次序性度量仅能为疼痛感觉程度提供级别次序，而非疼痛程度变化的数字表达。(4)对细微的感觉变化不敏感，并且易受情感变化的影响。(5)不同性质疾病对评分结果有影响，如恶性肿瘤患者常倾向于降低疼痛强度的水平；慢性神经性疼痛患者常常使用多个形容词来描绘他们的疼痛感受，如烧灼痛、抽痛、刺痛、痒痛等。三、数字评分法数字评分法(numericratingscales，NRS)：①11点数字评分法，用0到10这11个点来描述疼痛的强度，0表示无疼痛，疼痛较强时增加点数，10表示最剧烈的疼痛；②101点数字评分法，其具体方法与11点数字评分法相似，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。1.程度分级标准为：0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛2.描述性疼痛的程度分级法（Verbalratingscale，VRS）0级：无疼痛I级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。D:\Documents\Desktop\疼痛1\简明疼痛评估量表(BPI).docD:\Documents\Desktop\疼痛1\数字疼痛评分表.doc【注意事项】(1)最好以小时为单位进行间歇评估。周期性动态评分能为疼痛随时间变化的规律提供详细资料，但不宜过度频繁使用，避免病人焦虑不合作。(2)病人自控丧失和焦虑可加重疼痛感觉，影响评分结果。(3)数字分级法易于记录，用于意识清楚的成年病人的疼痛评估,但对没有数字概念的患儿较困难。四、45区体表面积评分法45区体表面积评分法（the45bodyarearatingscore，BARS-45）是将人体表面分成45个区域，每个区内标有该区的号码，身体的前面有22个区，后面有23个区，让病人将自己疼痛的部位在相应的区域图上标出，如果病人用笔涂盖了一个区，则该区记分为1分，其余为0分。【评分标准】(1)每个区无论大小均定为1分，即使只涂盖了一个区的一小部分也是1分，总评分反映疼痛区域的数目。(2)用不同颜色的笔表示不同的疼痛强度，分别为：无色表示无痛；黄色表示轻度痛；红色表示中度疼痛；黑色表示重度疼痛。(3)最后计算病人疼痛占体表面积的百分比，各疼痛区占体表面积的百分。【注意事项】(1)测痛前一定要先给受试者讲清楚该方法的步骤。(2)老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛。(3)皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长期性等因素的影响。(4)不适用于头痛病人。五、麦吉尔疼痛问卷表麦吉尔疼痛问卷表(McGillpainquestionnaire，MPQ)含有4类20组疼痛描述词，每组词按程度递增的顺序排列，其中1～10组为感觉类(sensory)，11～15组为情感类(affective)，16组为评价类(evaluation)，17～20组为其他相关类(miscellaneous)。被测者在每一组词中选一个与自己痛觉程度相同的词（没有合适的可以不选）。由MPQ可以得到3种测定方法：(1)疼痛评估指数(painratingindex，PRI)：根据被测者所选出词在组中的位置可以得出一个数字（序号数），所有这些选出词的数值之和即疼痛评估指数。PRI可以求四类的总和，也可以分类计算。(2)选出词的数值(numberofwordschosen，NWC)。(3)现时疼痛强度(presentpainintensity，PPI)：用6分NRS评定当时患者全身总的疼痛强度。即0～5的疼痛强度：①无痛（0分）；②轻微的疼痛（1分）；③引起不适感的疼痛（2分）；④具有窘迫感的疼痛（3分）；⑤严重的疼痛（4分）；⑥不可忍受的疼（5分）。所以现时疼痛强度评估实际上是6点口述分级评分法。【注意事项】疼痛问卷(short-formofMcGillpainquestionnaire，SFMPQ)：内容简洁、耗时短的SF-MPQ。SF-MPQ仅由11个感觉类和4个情感类对疼痛的描述词以及PPI和VAS组成。所有描述词均用0～3分别表示“无”、“轻”、“中”和“重”的不同程度。由此可以分类求出PRI或总的PRI。PPI仍用6分法评定。SF-MPQ适用于检测时间有限同时又要获得其他疼痛强度信息如VAS评分结果时。同典型的MPQ一样，SF-MPQ也同样是一种敏感、可靠的疼痛评价方法，其评价结果与MPQ具有很高的相关性。SF-MPQ也能对不同的疼痛综合征进行鉴别。六、行为疼痛测定法（一）UBA疼痛行为量表(UBApainbehaviorscale)该表是对疼痛引起的行为变化做定量测定的有效方法。此评分法将10种疼痛行为按严重程度和出现时间作三级评分(0，1／2，1)，患者的各项行为指标的总积分即为其疼痛行为评分。UBA疼痛行为量表是一种使用简单、可靠、结果可信的疼痛间接评价方法。为了提高评价结果的准确性，检测人员须接受一定的训练，以统一其检测标准。D:\Documents\Desktop\疼痛1\UBA疼痛行为量表.doc（二）六点行为评分法（the6-pointbehavioralratingscale，BRS-6）将疼痛分为6级，每级定为1分，从0分（无疼痛）到5分（剧烈疼痛，无法从事正常工作和生活）：(1)无疼痛。(2)有疼痛但易被忽视。(3)有疼痛，无法忽视，但不干扰日常生活。(4)有疼痛，无法忽视，干扰注意力。(5)有疼痛，无法忽视，所有日常活动均受影响，但能完成基本生理需求如进食和排便等。(6)存在剧烈疼痛，无法忽视，需休息或卧床休息。（三）疼痛日记评分法(paindiaryscale，PDS)由患者、患者亲属或护士记录每天每时间段内(4h或2h或1h或0.5h)与疼痛有关的活动，其活动方式为坐位、行走、卧位。在疼痛日记表内注明某时间段内某种活动方式，使用的药物名称和剂量。疼痛强度用0～10的数字量级来表示。睡眠过程按无疼痛记分（0分）。七、小儿疼痛的评估（一）视觉模拟评分法(VAS)在标尺的两