急性胰腺炎查房

徐州市中心医院XUZHOUCENTRALHOSPITAL个案查房：一例重症胰腺炎患儿的护理王志栋徐州市中心医院重症医学科☞主要内容重症胰腺炎相关知识相关知识一例重症胰腺炎患儿的护理病例介绍1.重症病人疼痛评分2.儿童腹内压监测循证护理小贴士2:胰腺相关知识人体第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎体前横贴于腹后壁，其位置较深，大部分位于腹膜后胰腺解剖位置小贴士2:胰腺炎相关知识主胰管起自胰尾,向右行收集胰小叶的导管，最后离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头胰腺解剖位置小贴士2:胰腺相关知识•水•碳酸氢盐•消化酶（胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等）外分泌•胰岛素•胰高糖素•生长素•促胃液素等内分泌胰腺生理功能小贴士2:胰腺炎相关知识•急性胰腺炎是胰腺及其周围被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学炎症。•临床以急性腹痛、发热伴有恶心、呕吐、血与尿淀粉酶升高为特点，是常见的消化系统疾病定义小贴士2:胰腺炎相关知识1．胆道梗阻（最常见，占我国SAP病因的50%左右）2.酗酒（我国占30%，西方可达60±％）3.十二指肠液反流（入胰管，其内肠酶激活胰酶）4.外伤及手术、检查（胰腺外伤；胃、胆道手术；ERCP等)5.其它（暴饮暴食、感染、某些药物及毒性物质作用、代谢、分泌及遗传因素等）少数病人无明确发病原因，称特发性急性胰腺炎病因小贴士2:胰腺炎相关知识胰管的解剖关系示意图胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等胰管管腔内压，胰腺导管及腺泡破裂，胰液进入胰腺实质胰腺“自身消化”胆汁逆流入胰管,胆酸等成分激活胰酶入室护理评估与急救胆道因素致病机理主胰管与胆总管“共同通道”梗阻相关知识小贴士2:胰腺炎相关知识酶原激活自身消化各种致病因素胰腺分泌旺盛+胰液排出受阻胰血循环障碍+胰酶抑制减弱胰细胞损伤胰酶溢入间质胰蛋白酶肠激酶胆酸胰淀粉酶胰脂肪酶弹力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A淀粉酶释放入血脂肪坏死脂肪分解胰腺出血坏死渗出血管扩张通透性,出血细胞死亡血尿淀粉↑低血钙腹膜炎肠麻痹多电解质紊乱器官衰竭与休克急性胰腺炎发病机理示意图小贴士2:胰腺炎相关知识相关知识小贴士2:胰腺炎相关知识•腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、血、尿淀粉酶升高，治疗后短期内好转，死亡率低充血水肿性•除以上征象加重外，持续高热、黄疸加深、神志模糊或谵妄、高度腹胀、血性或脓性腹水、腰部或脐周青紫淤斑、出血征象、休克、MSOF出血坏死性根据病理组织学和临床表现可分为小贴士2:胰腺炎相关知识实验室检查•发病后3h内升高，24h达高峰，维持4-5d；5000U/L有诊断价值1.血清淀粉酶•发病24h后开始升高，下降较缓慢，可维持1～2W;3000U/L有诊断价值2.尿淀粉酶血电解质：Ca↓能反映病情严重度和预后血糖：↑血常规：WBC↑肝、肾功:白蛋白↓、BUN↑、Cr↑等3.其他小贴士2:胰腺炎相关知识（二）影像学：腹部B超、X-ray、CT、MRI（三）腹腔穿刺抽出液：淡黄色：炎症水肿型血性：出血坏死型淀粉酶：明显高于血清淀粉酶水平，提示AP严重影像学检查小贴士2:胰腺炎相关知识处理原则1．禁食、胃肠减压2.纠正体液失衡和微循环障碍3．镇痛和解痉4．抑制胰液分泌、减少胰酶吸收和抑制胰酶活性5.营养支持6.防治感染7.中药治疗1.非手术治疗小贴士2:胰腺炎相关知识处理原则适应症：胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、急性胰腺炎行积极内科治疗无效、并发胰周脓肿、肠瘘或胰腺假性囊肿者目的：引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，除坏死组织，解除胆道梗阻。术式：胰腺及胰周坏死组织清除术或规则性胰腺切除术胰床、胰周、后上腰腹膜后引流术三造瘘：胃、空肠造瘘、胆囊造瘘（T管引流）2.手术治疗护理观察要点有无腹痛有无消化道症状相关影像和实验室检查生命体征、神志、皮肤黏膜温度色泽24小时出入量、电解质平衡、引流情况等术后护理要点持续腹腔灌洗：冲洗速度为20～30滴/分保持引流通畅：持续低负压吸引观察引流液颜色、量和性状：警惕出血、胰瘘、肠瘘的发生维持出入量平衡：准确记录冲洗液量及引流液量拔管护理：体温、白细胞计数正常，腹腔引流液少于5ml/d，引流液的淀粉酶测定值正常，可考虑拔管腹腔双套管灌洗引流护理术后护理要点管道妥善固定于腹壁保持管道通畅营养液输注的注意事项：现配现用，使用时间不超过24h；注意输注的速度、浓度和温度；观察有无腹胀、腹泻等并发症空肠造瘘管护理术后护理要点出血原因：手术创面的活动性出血、消化液腐蚀引起的腹腔大血管出血、感染坏死组织侵犯引起的消化道大出血或应激性溃疡出血等护理措施密切观察生命体征、胃肠减压及腹腔引流管引流情况监测凝血功能，使用止血、抑酸药物大出血时需做好急诊手术止血的准备并发症的观察与护理术后护理要点胰瘘病人出现腹痛、持续腹胀、发热、腹腔引流管或伤口流出无色清亮液体时，应警惕发生胰瘘护理措施减少胰腺分泌：禁食、胃肠减压，使用生长抑素严密观察引流液体的颜色、量和性状取半卧位，保持引流通畅，必要时作腹腔灌洗引流保护腹壁瘘口周围皮肤并发症的观察与护理术后护理要点肠瘘出现明显的腹膜刺激征，有粪便样液体或输入的肠内营养液流出，应考虑肠瘘护理措施持续灌洗，低负压吸引，保持引流通畅纠正水、电解质紊乱，加强营养支持指导病人正确使用造口袋，保护瘘口周围皮肤并发症的观察与护理肠内营养护理要点喂养管的固定、通畅、清洁护理鼻饲液注入途径、方式与速度鼻饲期间口、鼻腔护理鼻饲前的评估相关并发症的预防及护理相关并发症的预防护理循环系统呼吸系统消化系统肾脏和代谢系统神经系统和血液系统☞主要内容重症胰腺炎相关知识相关知识一例重症胰腺炎患儿的护理病例介绍1.重症病人疼痛评分2.儿童腹内压监测循证护理小贴士2:入院原因：因“腹痛腹胀1天”外院行剖腹探查术中，见胰腺水肿明显、胰周有渗液、腹水淀粉酶高，考虑病情危重，转入我院入院时间：2015-09-3005:45入院诊断：重症胰腺炎，剖腹探查术后既往史：入院前有暴饮暴食史入院查体：患者体型肥胖，意识清楚，鼻导管吸氧，腹部切口敷料包扎，有5根引流管（未标识），有暗血性液体引出，P:151次/分，R:23次/分，BP：135/87mmHg，T:37℃,GLU:7.9mmol/L，PaCO2:30mmHg、[Ca]2+:1.08mmol/L，CT：左侧胸腔有少量积液、腹腔散在集气、胰腺结构异常改变患者王XX，住院号:970787，男，6岁病例资料病例介绍相关治疗•严密监测生命体征、神志变化；保持气道通畅，保证氧供；积极抑酸、抑制胰液分泌；清除炎性介质；防治感染、稳定内环境；补充有效循环血量、保证脏器灌注等治疗，观察腹内压变化，加强灌肠导泻，促进肠道功能恢复。入ICU治疗•10-01在放射下置入鼻肠管，行肠内营养治疗•10-04患者生命体征稳定，应家属要求转院治疗。•后期回访，患者仍在南京军总医院治疗。治疗过程病例介绍实验室检查结果项目名称09-3008:01（血）09-3010:09(尿)09-3010:00（引流液）10-0109:56（血）10-0110:00（引流液）10-0110:09(尿)淀粉酶602u/l（30-110）6384u/l（32-641）25229u/l133u/l（30-110）4710u/l910u/l（32-641）项目名称10-0111:0010-0210:37C反应蛋白210mg/L(0-10)210mg/L(0-10)病例介绍•09-30左侧胸腔有少量积液、腹腔散在集气、胰腺结构异常改变10-03双肺下叶不张，双侧胸腔积液，胰腺炎，腹膜炎，腹腔渗出积液相关辅助检查结果CT检查•窦性心动过速•(145次/分)心电图（09-30）•双肺无明显炎症•鼻肠管置入，空肠内20CMX-Ray（10-01）病例介绍病例介绍相关监测数据病例介绍相关监测数据09-3010-0110-0210-03病例介绍相关监测数据09-3010-0110-0210-0310-04☞主要内容重症胰腺炎相关知识相关知识一例重症胰腺炎患儿的护理病例介绍1.重症病人疼痛评分2.儿童腹内压监测循证护理上腹正中或偏左，有时呈束带状,放射至腰背部；持续性刀割样剧痛、阵发性加重；与体位、饮食有关（屈曲位减轻，进食后加重）,不易为止痛药缓解1.重症病人疼痛评分循证护理[1]尤黎明，外科护理学[M].2011,人民卫生出版社，北京腹痛[1]1.病人没有腹痛2.护士没有评估3.医生没有处理1.主观（病人主诉/数字描述）2.客观1.哭声、叫声、说话声、声声入耳2.白天日光亮、夜晚灯光亮，光光刺眼1.自身疾病所带来的疼痛2.隐匿的疼痛1.疾病的预后2.死亡的恐惧3.家人的思念疾病的担忧环境因素患者所处强烈应激环境自身疼痛循证护理疼痛评估自身疼痛循证护理疼痛评估自身疼痛循证护理疼痛评估自身疼痛循证护理数字评分法(NRS)面部表情疼痛量表描述性疼痛的程度分级法(VRS)疼痛行为量表（BPS）重症监护疼痛观察工具(CPOT)疼痛评估方法CPOT重症监护疼痛观察工具指标描述评分1面部表情未观察到肌肉紧张自然、放松0表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩紧张1以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合痛苦22肢体动作不动（并不表示不存在疼痛）无体动0缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运动寻求关注保护性体动1拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/猛烈摆动，不遵从指挥令，烦躁不安，攻击工作人员，试图从床上爬起来坐立不安23肌肉紧张度（上肢的被动屈曲和伸展）对被动的运动不作抵抗放松0对被动运动做抵抗紧张和肌肉紧张1对被动运动剧烈抵抗，无法将其完成非常紧张、僵直24对呼吸机的顺应性（气管插管患者）无警报发生，舒适地接受机械通气耐受呼吸机0警报自动停止咳嗽但是耐受1不同步；机械通气阻断，频繁报警对抗呼吸机2或发声（拔管后的患者）用正常腔调讲话或不发声正常腔调讲话或不发声0叹息，呻吟叹息，呻吟1喊叫，吸泣喊叫，吸泣2CPOT评分共分四项，每一项分数相加即总分（0-8分）。总分2分时应给予干预措施，干预后至少30分钟评价一次，直至≦2分。每班至少评估4次，当患者有明显疼痛表现时及时评估。CPOT重症监护疼痛观察工具自身疼痛循证护理IAP立项依据2.儿童腹内压监测1.KirkpatrickAW,RobertsDJ,DeWaeleJtal.Intra-abdominalhypertensionandtheabdominaltempartmentsyndrome:updatedconsensusdefinitionsandclinicalpracticeguidelinesfromtheWorldSocietyoftheAbdominalCompartmentSyndrome.IntensiveCareMed,2013,Jul;39(7):1190-206.2.YukiokaT,MuraokaA,KanaiN.Abdoinalcompartmentsyndromefollowingdamage-controlsurgery:pathophysiologyanddecompressionofintraabdominalpressure[J].NipponGekaGakkaiZasshi,2002,103(7):529–535.3.NeumannP.Problematicofintra-abdominalpressuremeasurement[J].Anaesthesist,2009,58(5):527-531.循证护理4.MalbrainML,CheathamML,KirkpatrickA,SugrueM,ParrM,DeWaeleJ,BaloghZ,LeppaniemiA,OlveraC,IvaturyR,D’AmoursS,WendonJ,HillmanK,JohanssonK,KolkmanK,WilmerA,(2006)Resultsfromtheinternationalconferenceofexpertsonintra-abdomi