脑积水

脑积水俞雯霞概念•脑积水是指颅内脑脊液容量增加。脑积水是因颅内疾病引起的脑脊液分泌过多或（和）循环、吸收障碍而致颅内脑脊液存量增加，脑室扩大的一种顽症。脑积水的形成产生过多吸收障碍循环通道梗阻脑积水发病机制?1)肿瘤、出血、细菌性脑膜炎---CSF梗阻。2)脑组织移位及CSF动力学改变---大骨瓣减压。3)蛛网膜下腔粘连、蛛网膜颗粒纤维化形成---再吸收障碍。4)蛛网膜撕裂、过渡脱水---脑外积水（硬膜下积液）。脑积水诊断分型脑积水岀现不同分类:(1)根据颅内压增高分：高压性脑积水正压性脑积水(2)根据脑脊液循环分：梗阻性脑积水非梗阻性脑积水（交通性）(3)根据临床发病时间长短分：急性脑积水（一周内）亚急性脑积水（一月内）慢性脑积水（一月以上）(4)根据部位分:脑室内积水脑室外积水(5)病理生理分类高压性、正压性、脑萎缩性脑积水(6)还有其他分类名称…….脑积水的分类梗阻性脑积水梗阻性脑积水是脑脊液循环通路受阻，使脑脊液流入蛛网膜下腔（或小脑延髓池）的通路发生障碍所引起的病理现象。其特征是脑脊液过多的积聚，导致脑室扩大，颅内压增高，可伴随继发性脑实质萎缩。交通性脑积水交通性脑积水：吸收不良、分泌过多、排泄障碍等引起的病理现象。先天性病理学改变、后天性病理学改变。交通性脑积水中脑积液流动阻滞发生于脑室之外，无脑脊液在脑室系统内流通的机械障碍，脑室系统与蛛网膜下腔可以自由循环流动吸收率远远低于生成率，故交通性脑积水又称为功能性脑积水。外部性脑积水是交通性脑积水的一种特殊类型发生在婴儿时期的一种年龄依赖性和自限性病症临床以不明原因的抽搐或（和）头围异常增大影像学检查以蛛网膜下腔增宽，前半部球间裂隙增宽，伴有或（和）不伴有轻度脑室扩大为其特征国外文件又称其为“假性脑积水”。临床可分为特发性外部脑积水和继发性外部脑积水。脑积水诊断标准1.临床症状和体征A.头颅及前囟增大(婴幼儿)B.脑组织受压引起进行性脑功能障碍表现:智能减退.步行障碍.尿失禁.(三联征)C.颅内压增高的临床症状和体征:头痛.恶心.呕吐.视乳水肿.脑积水诊断标准2．脑室穿刺测压：高于正常值(小儿40～110mmH2O，成人80一180mmH2O)。成人正常压力脑积水的脑室内压力在正常值范围内。临床常以患者侧卧位腰穿测蛛网膜下腔压力代表脑室内压力，梗阻性脑积水严禁做腰蛛网膜下腔穿刺测压。脑积水诊断标准有那些方法？3.影像学检查方法有那些?(1)CT片征像CT见脑室扩大，双额角径或颅内径(Evans指数)0．33是诊断脑积水的标志性指标；额角变锐100；颞角宽度3mm；脑室边缘模糊，室旁低密度晕环；基底池，脑沟受压／消失；脑积水病因很多------治疗原则和方案也不统一?1.V-P---分流术2.L-P---分流术3.V-A---分流术4.Endoscopes---三室底分流术5.其它分流术……等等.(1)病因去除术---梗阻脑积水。(2)减少CSF分泌手术---疗效差而难—药物或脉络丛烧灼术。(3)CSF外引流或V-P,L-P,V-A,---分流术---目前医疗主要方法。治疗---手术治疗脑室—膀胱分流术脑室—腹腔分流术脑室—心房分流术侧脑室引流术脑室镜造瘘脑室—上矢状窦分流术131侧脑室—小脑延髓池分流术脑室—胸导管分流术侧脑室—皮层静脉分流术；侧脑室—横窦分流术侧脑室—淋巴管分流术23579114681012中脑导水管插管术自体大隐静脉移植作侧脑室—颈内静脉分流术治疗---非手术治疗现代医学的保守治疗尚在探索之中目前主要是对症治疗：碳酸酐酶抑制剂、利尿剂、脱水剂据我们对130多个国家近5年来300多份脑积水资料的国际联机检索：–药物治疗分别用TPA（组织纤维蛋白溶酶原激活酶）治疗脑积水并脑室内出血–醋唑磺胺治疗颅内出血后脑积水–利他林治疗亚急性非手术性自发性常压性脑积水–脱水利尿剂及激素等治疗亦只能缓解一时症状因此，现代医学的专科有效药物仍是空白(1)新生儿和儿童脑积水为脑室扩大并有颅内压增高、脑功能损害的临床表现。(2)无症状且脑室大小稳定不再增大的儿童脑积水，要考虑儿童认知功能有无损害，积极手术治疗对改善儿童神经功能有明确益处。(3)颅内出血后和脑脊液感染继发脑积水，在血性脑脊液吸收后，有脑脊液感染者采用静脉(脑室内或鞘内用药)用抗生素，待脑脊液感染控制后(接近或达到正常脑脊液指标)，可行分流术。(4)肿瘤伴发的脑积水，对伴有脑积水的第三和第四脑室内肿瘤，如估计手术不能全部切除肿瘤，或不能解除梗阻因素，做术前脑室-腹腔分流术有助于肿瘤切除术后安全渡过围手术危险期。(5)伴有神经功能损害的正压性脑积水。(6)脑外积水的处理原则是狭义的脑外积水见于1岁以内的婴幼儿，原因不明，表现为双额蛛网膜下腔增宽，前囟张力正常或轻度饱满。如无颅内压增高的表现，绝大多数患儿在1岁半以后积液消失，无需特殊治疗。外伤脑积水静止性脑积水-------不行V-P分流术:理由:1).原为进展性,随时间延长为静止性.如:婴幼儿脑积水,外伤性脑积水……2).原为进展性,以后病因自我解除.如:缺氧性脑病,药物性中毒,生理性突然改变.3).辅助条件:视乳头無水肿,无颅高压征.病例•王博雅女13岁•患者因突然头痛头晕一天•外院查头CT：显示脑积水额角扩大，颞角扩大第三脑室宽度＜8mm8---10mm11-14mm＞14mm前角夹角＜1000三室呈气球状脑室扩大前角变钝,脑室前角或四周CSF渗出呈晕状低密度.Evans指数两侧侧脑室前角间最大距离与同一层面最大颅腔距离之比＞0.3CT0.28===MRI0.28CT-----MRI术前0.32术后0.15----有效术前0.30分流术后仍为0.30----无效肠胃功能紊乱——与脑积水或合并症所致颅内压增高有关。护理目标：头痛减轻，呕吐次数减少护理措施(1)、病人头部置一软枕，抬高头部30度，头偏向一侧，(2)、卧床休息，尽量减少不必要的搬动，保持病房安静。(3)、严密观察病人神志、瞳孔的变化，监测生命体征，特别应注意病人头痛的部位、性质及时间，是否伴有呕吐物的性质.(4)、及时准确地遵医嘱使用脱水剂。护理问题一生活自理能力差——与脑积水压迫运动神经导致肢体活动障碍有关。护理目标患者生活自理护理措施(1)协助家属做好病人各项基础护理及日常生活所需(2)保持病人肢体的功能位置。(3)给家属做好护理宣传及生活护理示范。护理问题二